SURAT

PERMOHONAN

Yth.WakilDi
rekt
urBi
dangUmum
danKeuangan
Poli
tekni
kNegeriMadur
a
Ditempat

Dengan

hor
mat
,

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

NamaOr
angTua/Wal
i
:Far
isMudaf
farAr
isandi

No.Tel
epon/
HP :
087817725770
Al
amat :Jl
nNgaporanJay
aKel
.Kowel
Kecpamekasan

adal
ahOr
angTua/Wal
idar
i:

NamaMahasi swa :
AndikaSast r
iawan
No.Telepon/
HP :
085940867652
Alamat :
JlnNgapor anJayaKel
.Kowel
KecPamekasan
NRP/ No.Tes :33412001125
Jurusan :
Keper awat
an

Bersamasurati
nikamimemohondi ber
ikandispensasiper
panjanganwaktupembayaranUKT
(UangKul
iahTunggal ukmahasi
)unt swabaru/mahasiswalama*)(
SemesterGanj
i
l/Genap)*
)
tahun
akademi
k2021/2022denganperi
ncianpembayaransebagaiberi
kut:

No. Pembay
aran Juml
ahUang(
Rp) Tanggal
Pembay
aran
1. UKT Rp.5.
000.
000.
00 9APRI
L2022

Apabi
l
apadabataswakt
uyangtel
ahditent
ukankamibel
um dapatmel
unasi
pembay
arant
ersebut
,
makakamisanggupmener
imasanksi
akademikdari
Poli
tekni
kNegeri
Madura.

Demikiansuratper
mohonani
nikamibuatdengansesungguhny
a,danat
asper
hat
ianny
akami
ucapkanter
imakasih.

Menyet
ujui/Ti
dak Sampang,
Menyet
ujui
*WADI RI
I Mahasi
swa Or
angTua/Wal
i
Mahasi
swa

Lai
lyUlf
iyah,M.T.
(
Andi
kaSast
ri
awan) (
Far
isMudaf
farAr
isandi
)
NI
P.198608062014042002

Ket :*)Cor
ety
angt
idakper
lu
Per
inci
an :
No. Semest
erGanj
i
l/Genap UKT Kemahasi
swaan