SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA

DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULKIFLI SIREGAR

Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sirandorung Gg. Ubudiah 1 Kelurahan Sirandoung
Kecamatan Rantau Utara Kabupaten Labuhanbatu

Bahwa selaku orang tua/wali siswa :

Nama : NURAINI
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas / Jurusan : X / MIA 2
Hubungan keluarga dengan Siswa : Ayah Kandung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas
Tidak Bersedia untuk diberikan Vaksin Covid 19 bukan tidak mau divaksin tapi lebih
memilih untuk menunda divaksin dikarenakan belum mengetahui dampak dari vaksin
tersebut untuk usia remaja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

Rantauprapat, 21 Agustus 2021

Orang Tua / Wali Siswa

ZULKIFLI SIREGAR