KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEPULAUAN RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EFENDI GALINGGING
Tempat/tgl lahir : GUNDAR,30 NOVEMBER 1970
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : SAGULUNG SUMBER SARI BLOK D 12\81,RT
002,RW 007,KEL.SUNGAI LANGKAI,
KEC.SAGULUNG

selaku orang tua/wali dari :

Nama : RUTH CELLINE DEON BR GALINGGING
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : BATAM, 19 APRIL 1999
Pendidikan : SMA
Alamat : SAGULUNG SUMBER SARI BLOK D 12\81,RT
002,RW 007,KEL.SUNGAI LANGKAI,
KEC.SAGULUNG
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
BATAM, 04 APRIL 2017
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

RUTH CELLINE DEON BR GALINGGING EFENDI GALINGGING