SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANGKALAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. MOHNI, MM
Jabatan *) : Kepala Dinas
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : FIDIYATUL AMANAH
Tempat / Tgl lahir : Bangkalan, 01 Juni 1976
Pendidikan / Jurusan : S.1 / Ekonomi Manajemen
Formasi Jabatan : Tenaga Administrasi
Instansi : UPTD Pendidikan Kec. Socah
Kabupaten Bangkalan

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.


Bangkalan, 07 April 2014
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bangkalan




Drs. M O H N I, MM
Pembina Utama Muda
Nip. 19591022 198503 1 006











SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEPALA SD NEGERI SOCAH 4
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SOCAH
KABUPATEN BANGKALAN


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. AHMAD MUJIB
Jabatan *) : Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri Socah 4
UPTD Pendidikan Kecamatan Socah
Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : TRI CAHYANI KUSUMADEWI
Tempat / Tgl lahir : Bangkalan, 31 Januari 1980
Pendidikan / Jurusan : S.1 / Ekonomi
Formasi Jabatan : Tenaga Guru
Instansi : SD Negeri Socah 4
UPTD Pendidikan Kecamatan Socah
Kabupaten Bangkalan

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Bangkalan, 07 April 2014
Yang Membuat Pernyataan
Kepala SD Negeri Socah 4
UPTD Pendidikan Kecamatan Socah
Kabupaten Bangkalan



Drs. AHMAD MUJIB
Pembina TK.I
Nip. 19630505 198303 1 006








SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEPALA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SOCAH
KABUPATEN BANGKALAN


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FADHOR RACHMAN, M. M.Pd
Jabatan *) : Kepala UPTD Pendidikan
Instansi : UPTD Pendidikan Kecamatan Socah
Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : AMINATUL ZAHRO
Tempat / Tgl lahir : Bangkalan, 30 Januari 1976
Pendidikan / Jurusan : SMA / IPA
Formasi Jabatan : Tenaga Guru
Instansi : SD Negeri Keleyan 1
UPTD Pendidikan Kecamatan Socah
Kabupaten Bangkalan

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Bangkalan, 07 April 2014
Yang Membuat Pernyataan
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Socah Kabupaten Bangkalan




FADHOR RACHMAN, M. M.Pd
Pembina
Nip. 19620131 198112 1 002