SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Annisa Septiani

NIM : 1703113398
Jurusan/Program Studi : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Kelompok UKT :4
Tempat Tanggal Lahir : Batam, 13-09-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Jl. Bangau Sakti gang ochu kosan Linda
HP : 081277357163

Nama Orang Tua/Wali : Zulhairi

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Lengkap : Legenda Malaka Blok G6 no 3, Batam Centre.
HP : 081364191787

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Orang Tua saya benar
merupakan salah satu masyarakat terdampak pendemi Covid-19, sehingga orang tua saya
tidak dapat membayar biaya pendidikan dan saya juga sedang tidak mendapatkan
beasiswa dari sumber manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila dokumen tersebut tidak benar/palsu maka saya siap menanggung
sanksi akademik maupun ketentuan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 16 Agustus 2020

Orang tua/Wali Pembuat Pernyataan

Zulhairi Annisa Septiani

NIM. 1703113398