SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Angelia Sikin
~NIK : 1902014701900008
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Tanjung Pandan, 07 Januari 1990 (28 tahun)
~ Jabatan : Guru Bahasa Inggris
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 08561699612
~ Alamat Email : angelia_sikin@yahoo.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Angelia Sikin

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Anastasia Erna Widyawati
~NIK : 3603126504680007
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Kulonprogo, 25 April 1968 (50 tahun)
~ Jabatan : Guru Kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 081280484909
~ Alamat Email : anastasiaerna50@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Anastasia Erna Widyawati

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Riama Dewi Murni Sitohang
~NIK : 3175076112710004
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Desa Kolam, 21 Desember 1971 (47 tahun)
~ Jabatan : Guru Kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 08128147933
~ Alamat Email : riamadewi@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Riama Dewi Murni Sitohang

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Kristoforus Thersimisius
~NIK : 3171050902871001
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Maumere, 09 Februari 1987 (31 tahun)
~ Jabatan : Guru Agama
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 082122462265
~ Alamat Email : thersylamenmof@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Kristoforus Thersimisius

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Pektyawati Susilo
~NIK : 3171026503650003
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Semarang, 25 Maret 1965 (53 tahun)
~ Jabatan : Guru Kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 08159836765
~ Alamat Email : pektyawati.susilo@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Pektyawati Susilo

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Maria Suhartini
~NIK : 3174046409730010
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Bantul, 24 September 1973 (45 tahun)
~ Jabatan : Guru Kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 08179981499
~ Alamat Email : suratmaria@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Maria Suhartini

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Dwi Ariyanto
~NIK : 3310021002850003
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Klaten, 10 Februari 1985 (33 tahun)
~ Jabatan : Guru Kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 081294377517
~ Alamat Email : ariejutex54@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Dwi Ariyanto

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Riankie Tanudjaja
~NIK : 3173040911860003
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Jakarta, 09 November 1986 (32 tahun)
~ Jabatan : Guru Bahasa Inggris
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 083875341197
~ Alamat Email : riankie09@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Riankie Tanudjaja

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Heny Dwi Apriliana
~NIK : 3322105904880003
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Kabupaten Semarang, 19 April 1988 (30 tahun)
~ Jabatan : Guru kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 089693724836
~ Alamat Email : henydwie39@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Heny Dwi Apriliana

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Cicilia Rieke Andayani
~NIK : 3402124403890006
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Jambi, 4 Maret 1988 (30 tahun)
~ Jabatan : Guru Kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 081285436543
~ Alamat Email : Ciecielrieke1@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Cicilia Rieke Andayani

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Chiristin Natalia
~NIK : 3275096612910004
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Jakarta, 26 Desember 1991 (27 tahun)
~ Jabatan : Guru Kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 082210542425
~ Alamat Email : christin_261291@yahoo.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Chiristin Natalia

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Henny Siregar
~NIK : 3175026903700003
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Jakarta, 29 Maret 1970 (48 tahun)
~ Jabatan : Guru Kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 081318386679
~ Alamat Email : arieshenny13@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Henny Siregar

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Liza Rosana Siallagan
~NIK : 1209304308930001
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Perhutaan Silau, 3 Agustus 1993 (25 tahun)
~ Jabatan : Guru Kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 081269688936
~ Alamat Email : liza.siallagan331@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Liza Rosana Siallagan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Ester Karolina
~NIK : 3171015208860001
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Jakarta, 12 Agustus 1986 (32 tahun)
~ Jabatan : Guru Kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 081287750654
~ Alamat Email : elin.pjj@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Ester Karolina

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Julius Agus Budianto
~NIK : 3173040607750002
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Jakarta, 06 Juli 1975 (43 tahun)
~ Jabatan : Guru Kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 083806295793
~ Alamat Email : juliusagusbudianto@yahoo.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Julius Agus Budianto

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Melania Dwi Setyowati
~NIK : 3401126208880003
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Kulon Progo, 22 Agustus 1988 (29 tahun)
~ Jabatan : Guru Kelas
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 081384627537
~ Alamat Email : melania.mutz@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Melania Dwi Setyowati

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Mohamad Nurhasan
~NIK : 3603272211880002
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Tangerang, 22 November 1988 (29 tahun)
~ Jabatan : Guru Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 087878076276
~ Alamat Email : bobhasan94@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 22 Maret 2018

Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Mohamad Nurhasan

 LAMPIRAN I
SURAT PERNYATAAN GURU CALON PENERIMA DANA HIBAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama :
~NIK :
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia :
~ Jabatan :
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP :
~ Alamat Email :

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hokum yang
berlaku.

Jakarta, ………………. 2018

Mengetahui, Materai Rp 6.000
Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Nama Jelas

 LAMPIRAN I
SURAT PERNYATAAN GURU CALON PENERIMA DANA HIBAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

~ Nama : Mohamad Nurhasan
~NIK : 3603272211880002
~ Tempat Tanggal Lahir/Usia : Tangerang, 22 November 1988 (29 tahun)
~ Jabatan : Guru Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan
~ Nama Sekolah : SDS Bunda Mulia
~ Alamat Sekolah : Jl. AM Sangaji No. 20
~ Nomor HP : 087878076276
~ Alamat Email : bobhasan94@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif
Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan (DAPODIK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Jakarta, 22 Maret 2018

Mengetahui, Materai Rp 6.000
Kepala Sekolah SDS Bunda Mulia

Dra. Anastasia Sri Prihartini Mohamad Nurhasan