FORMULIR DATA PRIBADI

Nomor : 62
Nama Lengkap : Fahreza Dimas Susanto
Tempat Kelahiran : Tebing Tinggi Tanggal Lahir: 4 Juni 2005

Alamat Asal : Tebing Tinggi Kecamatan: Padang Hilir

Kabupaten: Kota Tebing Tinggi Provinsi: Sumatera Utara
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
No. HP : 0882015235931
Email : rezakunk@gmail.com

A. KELUARGA (*termasuk Anda)

TGL LAHIR
NAMA PEND. TERAKHIIR PEKERJAAN
(Hari/Bln/Thn)
AYAH Ery Susanto 24/07/1977 SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA
IBU Endang Tri Wayati 12/04/1981 S2 PERAWAT
ANAK KE-1 Fahreza Dimas Susanto 04/06/2005 SMA BELUM/TIDAK BEKERJA

ANAK KE-2 Kessa Faluthi Susanto 15/11/2010 Tidak/Blm Sekolah BELUM/TIDAK BEKERJA

ANAK KE-3
ANAK KE-4
ANAK KE-5
ANAK KE-6

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
JENJANG NAMA INSTANSI TAHUN ... s.d ... JURUSAN

SD SDN 164526 TAHUN 2011 s.d 2016

SMP SMPN 9 TEBING TINGGI TAHUN 2017 s.d 2020

SMA /
SMAN 2 TEBING TINGGI TAHUN 2020 s.d 2023
SMK

Data di atas diisi sebenar-benarnya sesuai keadaan saya saya saat ini. Apabila ada ketidaktepatan / pemalsuan
dalam pengisian tersebut maka saya siap menanggung konsekuensi apapun di masa mendatang.

Yogyakarta, 16 Juni 2023

FAHREZA DIMAS SUSANTO

Laboratorium Psikologi Terapan | UAD | 2023 | Seleksi Calon Mahasiswa FK UAD