Lampiran 1

Formulir Permohonan Beasiswa/Bantuan Biaya Pendidikan dan

Peningkatan Prestasi Akademik

Hal : Permohonan Beasiswa Kepada Yth

Lampiran : satu berkas Bupati Serdang Bedagai
c.q Kepala Dinas Pendidikan
kabupaten Serdang Bedagai
Di
Sei Rampah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : IBNU HAMZAH LUBIS
Tempat, Tanggal lahir : PERBAUNGAN, 02-09-1997
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Nomor Telepon/Hp : 085213001035
Universitas : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
Jurusan Program Studi : AGROEKOTEKNOLOGI
Semester : V(lima)
NIP/NIRP: :
IP Semester Terakhir : 3.13
Nama Ayah : Alm. ILHAM TAUFIK LUBIS
Nama Ibu : HAFSAH LUBIS
Alamat Ayah/Ibu : Jl. KABUPATEN LK PEKAN 1 KEC. PERBAUNGAN
No.HP Ayah/Ibu : 081376522975
Pekerjaan Ayah/Ibu : -/WIRASWASTA

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa dan bantuan biaya pendidikan dan
peningkatan prestasi akademik Program Diploma Sarjana (DII/SI) bagi Mahasiswa Prestasi yang
dananya bersumber dari pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai Tahun Anggaran 2017 dan
sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterang an Aktif dari Perguruan Tinggi/Akademik/institut yang diikuti (Asli)

2. Fotocopy KHS terakhir Program Diploma/Sarjana (DIII?/SI) IP minimal 3.30/3.50 yang
dilegalisir oleh Dekan , Pembantu Dekan/Ketua Jurusan.
3. Foto copy sertifikat akreditasi perguruan tinggi yang dikeluarkan oleh BAN-PT dengan
nilai minimal B yang dilegalisir
4. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari lembaga
manapun pada tahun 2017 yang diketahui oleh pihak Perguruan
Tinggi/Akademik/Institut (Asli)
5. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku
6. Foto copy KTP yang dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat
7. Foto copy Kartu Keluarga yan g dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat
8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
9. Foto copy rekening tabungan aktif atas nama pemohon, Bank yang disarankan adalah
Bank SUMUT yang dilegalisir oleh Bank
10. Surat keterangan penghasilan orang tua dan instansi tempat kerja atau surat pernyataan
penghasilan orang tua/kurang mampu dari kepala desa setempat
11. Foto copy piagam atau bukti prestasi
12. Rekomendasi dari pimpinan fakultas atau jurusan

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempetimbangkannya.

Pemohon

(..........................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : IBNU HAMZAH LUBIS

Tempat, Tanggal lahir : PERBAUNGAN, 02-09-1997

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Nomor telepon/HP : 085213001035

Universitas : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA

Jurusan program studi : AGROEKOTEKNOLOGI

Semester : V(lima)

NIP/NIRP

IP Semester Terakhir : 3.13

Nama ayah : Alm. ILHAM TAUFIK LUBIS

Nama ibu : HAFSAH LUBIS

Alamat Ayah/ibu : Jl. KABUPATEN LK PEKAN 1 KEC. PERBAUNGAN

No.HP Ayah/ibu : -/-081376522975

Pekerjaan Ayah/ibu : WIRASWASTA

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta

2. Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa dari lembaa manapun pada tahun 2017

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur ( tidak berbohong ) tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang
telah diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

Pemohonan

(........................)