SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SELAMET BIN SANUSI
Tempat Tgl Lahir : Cirebon, 02-04-1983
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Blok karang anyar Desa Kejiwan Kec. Susukan Kab. Cirebon

Selajutnya disebut sebagai : “PEMBERI KUASA”

Sebagaimana tersebut dibawah ini menerangkan memberi kuasa kepada :

MASRUKHIN.SH & REKAN

Selanjutnya disebut sebagai : “ PENERIMA KUASA”

KHUSUS
Untuk atas nama pemberi kuasa melakukan mediasi dan somasi terhadap :
Nama : MAKMUN
Tanggal Lahir : Cirebon, 15-06-1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Desa Kejiwan Kec. Susukan Kab. Cirebon

Untuk itu penerima kuasa diberi hak untuk melakukan atau menyelesaikan perkara baik secara
Litigasi maupun non Litigasi sehubungan terjadi tindak pidana penganiayaan terhadap saudara
SELAMET BIN SANUSI yang mengakibatkan korban cedera atau luka di bagian kepala yang
menurut kitab undang-undang hukum acara pidana (KUHP) melanggar pasal 351 jo ayat 1 dan
jo ayat 2 maka pemberi kuasa harus menjalankan tindakan menurut hukum atau mengadakan
perdamaian dengan persetujuan pemberi kuasa dan pada umumnya melakukan hal-hal yang
dianggap perlu oleh pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa dibuat surat kuasa ini dibebani hak retensi dan hak substitusi.

Kedongdong, 28 April 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MASRUKHIN.SH & REKAN SELAMET BIN SANUSI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan benar bahwa saya telah membawa beras pada tanggal 15 Juni 2020 dari
PB. JAYA MULYA milik Bpk. NONO KUSYONO yang beralamat di Rt.03 Rw.03 Blok
Dwisari Desa Majasari Kec. Ligung Kab. Majalengka sebanyak :

10.000 Kg x Rp.8.150 = Rp. 81.500.000

Dibayar : Rp. 70.000.000
Sisa / Kekurangan : Rp. 11.500.000

Dengan ini saya berjanji akan melunasi kekurangan uang tersebut di atas pada tanggal :
Bulan : Tahun : 2020

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
siapapun.

Wiyong, Oktober 2020

Saya Yang membuat pernyataan