SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :DEWI RAHMAWATI

2. NIK :140405456305000001
3. Tempat/Tanggal Lahir :Madura Bangkalan 23 Mei 2000
4. Alamat Lengkap :L.Pinang RT/RW 017/005 Sungai salak Tempuling
5. Pekerjaan/Aktivitas :Mahasiswi
6. Perguruan Tinggi :UIN Suska Riau
7. Jurusan :Pendidikan Ekonomi
8. Semester :VI(Enam)
9. NIM :11910620085

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

16 Februari 2022
Yang membuat pernyataan,

(DEWI RAHMAWATI)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :DEWI RAHMAWATI

2. Tempat/Tanggal Lahir :Madura Bangkalan 23 Mei 2000
3. Alamat Lengkap :L.Pinang RT 017 RW 005 Sungai salak Tempuling
4. Pekerjaan/Aktivitas :Mahasiswi
5. Perguruan Tinggi :UIN Suska Riau
6. Jurusan :Pendidikan Ekonomi
7. Semester :VI(Enam)
8. NIM :11910620085

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang
disampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu
kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas
informasi yang disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

16 Februari 2022
Yang membuat pernyataan,

(DEWI RAHMAWATI)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :DEWI RAHMAWATI

2. Tempat/Tanggal Lahir :Madura Bangkalan 23 Mei 2000
3. Alamat Lengkap :L.Pinang RT 017 RW 005
4. Perguruan Tinggi :UIN Suska Riau
5. Jurusan :Pendidikan ekonomi
6. Semester :VI (Enam)
7. NIM :11910620085

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau sedang
menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan
bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila di kemudian hari saya
terbukti menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

14 Februari 2022

Mengetahui,
Pemohon (Pimpinan Perguruan Tinggi)

(Dewi Rahmawati) …………………………………

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :
Pekerjaan/Aktivitas :
Perguruan Tinggi :
Jurusan :
Semester :
NIM :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan social telah
menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan social serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor 2 Tahun 2022 tentang
Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD, saya akan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,…………………

Penerima Bantuan Sosial

(………………………….)