Selatpanjang, 10 Februari 2022

Lampiran : 1(satu) berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan Kepada Yth:
Bapak Bupati Kepulauan Meranti
Cq. Tim Seleksi Bantuan Biaya
Pendidikan Kabupaten Kepulauan
Meranti
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Dian Hidayati

2. Tempat,Tgl.Lahir : Selatpanjang, 16 April 2001
3. Alamat tempat tinggal : JL. Alah Air
4. No.Telepon/Hp : 0898 - 3311 - 114
5. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Keguruan Dan Ilmu Pendidikan Meranti
b. No. Induk Mahasiswa : 2021101477
c. Klasifikasi Jurusan : Sosial
d. Program Studi : Penjaskesrek
e. IP Kumulatif : 3.58
f. Semester : II
6. Biodata Keluarga
a. Nama Ayah/Ibu : Ernita Diani
b. Tempat, Tgl, Lahir : Bagan siapi-api, 13 Februari 1983
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Alamat : JL. Alah Air
Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Biya Pendidikan dari Pemerintah Kabupaten
Kepulauan Meranti. Sebgai bahan pertimbanga dengan ini saya lampirkan :
1. Surat Kertangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli);
2. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku:
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang dikeluarkan oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti:
4. Fotokop Kartu Hasil Studi (KHS)
5. Surat pernyataan Tidak Berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara(ASN) bermaterai Rp.
10.000:
6. Surat Pernyataan Tidak sedang menerima Beasiswa/Bantuan Pendidikan dari pihak lain
bermaterai Rp. 10.000
7. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen bermaterai Rp. 10.000
8. Pas foto terbaru ukuran 3x4 warna (2 Lembar);
9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi Bermaterai Rp. 10.000:

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan tidak benar maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Hormat Saya,

( Dian Hidayati )

NIM : 2021101477
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Hidayati

Tempat tanggal lahir : Jl. Alah Air

Nomor KTP : 1410015604010004

Alamat : Jl. Alah Air

Pekerjaan : Mahasiswa

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara

(ASN). Seandainya pernyataam yangs aya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia

dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikina surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan

berdasarkan identitas yang saya lampirkan.

Selatpanjang, 10 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

( Dian Hidayati )

NIM : 2021101477
 SURAT PENYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Hidayati

NIM : 2021101477

Jurusan/Program Studi : Penjaskesrek

Fakultas : Ilmu Pendidikan

Perguruan Tinggi : STKIP MERANTI

Alamat : Jl. Alah Air

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi bantuan biaya

pendidikan Pemerintah dari Kabupaten Kepulauan Meranti. Seandainya pernyataan yang saya

buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan berdasarkan

identitas yang saya lampirkan.

Selatpanjang, 10 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

( Dian Hidayati )

NIM : 2021101477
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Hidayati

NIM : 2021101477

Jurusan/Program Studi : Penjaskesrek

Fakultas : Ilmu Pendidikan

Perguruan Tinggi : STKIP MERANTI

Alamat : Jl. Alah Air

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima biaya pendidikan dari pihak

lain. Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut

berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan berdasarkan

identitas yang saya lampirkan.

Selatpanjang,10 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

( Dian Hidayati )

NIM : 2021101477
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Hidayati

NIM : 2021101477

Jurusan/Program Studi : Penjaskesrek

Fakultas : Ilmu Pendidikan

Perguruan Tinggi : STKIP MERANTI

Alamat : Jl. Alah Air

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan pada

permohonan bantuan biaya pendidikan adalah benar sesuai dengan yang aslinya.

Demikian disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan tidak

sesuai dengan aslinya, maka saya bersedia menerima sanksi berdasarkan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Selatpanjang, 10 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

( Dian Hidayati )

NIM : 2021101477