Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS K ESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos 91412

SURAT RUJUKAN UMUM


Nomor : 430.4/PKM-LMB/ / /2023

Kepada Yth
Direktur RSUD …………
……………………………
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan pengobatan lanjut terhadap penderita :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

Dengan Anamnese :

Diagnosa sementara :

Telah diberikan :

Atas penatalaksanaanya kami ucapkan terima kasih.

Majene, …………………… 2023


Dokter UPTD Puskesmas Lembang

dr………………………
Nip.

Anda mungkin juga menyukai