DINAS K ESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos 91412
Kepada Yth
Direktur RSUD …………
……………………………
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan pengobatan lanjut terhadap penderita :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Dengan Anamnese :
Diagnosa sementara :
Telah diberikan :
dr………………………
Nip.