PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAROS
Jln. Baros Km. 5 No. 250 Telp (0266) 211040 Sukabumi 43161
Email : puskesmas.baros.kota.sukabumi@gmail.com
Facebook : Puskesmas Baros KotaSukabumi

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Aisyah Ratna kamila

NIK : 3272056010930921

Tanggal lahir : Sukabumi, 20/10/1993

Alamat : Perum Baros Kencana Blok II No 136 Rt 3/ Rw 12

Pekerjaan : Karyawan BUMN

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID- 19), dan selanjutnya pada saat terhitung dari tanggal surat ini di
keluarkan dinyatakan Bebas pemantauan Isolasi Mandiri dan di perbolehkan untuk bekerja
kembali dengan selalu memperhatikan protokol kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 25 Febuary 2021

Mengetahui,

Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Baros

Ns. Diar Abdussalam dr. Zah Maulidianti

NIP.197404222010012002
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAROS
Jln. Baros Km. 5 No. 250 Telp (0266) 211040 Sukabumi 43161
Email : puskesmas.baros.kota.sukabumi@gmail.com
Facebook : Puskesmas Baros KotaSukabumi

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Ardhi Riesnandar

NIK : 3272021303880021

Tanggal lahir : Sukabumi, 13 Maret 1988

Alamat : Cicadas Girang 002/003 Kel. Jayamekar Kec. Baros

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID- 19), dan selanjutnya pada saat terhitung dari tanggal surat ini di
keluarkan dinyatakan Bebas pemantauan Isolasi Mandiri dan di perbolehkan untuk bekerja
kembali dengan selalu memperhatikan protokol kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 19 Febuary 2021

Mengetahui,

Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Baros

Ns. Ari Andiyana dr. Zah Maulidianti

NIP.197404222010012002
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAROS
Jln. Baros Km. 5 No. 250 Telp (0266) 211040 Sukabumi 43161
Email : puskesmas.baros.kota.sukabumi@gmail.com
Facebook : Puskesmas Baros KotaSukabumi