PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEGALA MIDER
Jl.PagarAlam No.207 GunungAgungKec. Langkapura Kota Bandar Lampung
email: puskesmas.segalamider@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440.I/ /III.02/30/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : ELSIYANA

Umur : 50 TAHUN

Alamat : PERUM BILABONG BLOK D-7 KEL.BILABONG JAYA

Pejerjaan : PNS

Yang bersangkutan sudah menyelesaikan Isolasi Mandiri dari tanggal 20/01/2021 s/d
03/02/2021, dan saat ini sudah tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19), serta pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bandar Lampung, 04 Februari 2021

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Segala Mider Dokter Pemeriksa

Pelaksana Tugas

Drg.Lidwina Idona dr. Elly Tri Yanuarsih

NIP.196508291999032002 NIP. 197901032008042001
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEGALA MIDER
Jl.PagarAlam No.207 GunungAgungKec. Langkapura Kota Bandar Lampung
email: puskesmas.segalamider@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440.I/ /III.02/30/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : FUADDUSSOFA.S.Ag

Umur : 51 TAHUN

Alamat : PERUM BILABONG BLOK D-7 KEL.BILABONG JAYA

Pejerjaan : KARYAWAN SWASTA

Yang bersangkutan sudah menyelesaikan Isolasi Mandiri dari tanggal 21/01/2021 s/d
03/02/2021, dan saat ini sudah tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19), serta pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bandar Lampung, 04 Februari 2021

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Segala Mider Dokter Pemeriksa

Pelaksana Tugas

Drg.Lidwina Idona dr. Elly Tri Yanuarsih

NIP.196508291999032002 NIP. 197901032008042001