DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO
PUSKESMAS MUARA BUNGO I
Jl. Kesuma No.02 Telp : 322243
MUARA BUNGO

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Muara Bungo I :

Nama : Suyanto, SKM, M.KM

NIP : 197608302002121003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I /III b
Jabatan : Kepala UPT Pkm.Muara Bungo I
Unit Kerja : Puskesmas Muara Bungo I
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo

Dengan ini menyatakan :

Nama : (Daftar Nama Terlampir)

Jabatan : Dokter Internship Wahana UPT Puskesmas Muara Bungo I

Telah Melaksanakan Tugas Sebagai Dokter Internship di Wahana UPT Puskesmas Muara Bungo
I Terhitung Mulai Tanggal 26 September 2021 sampai dengan 25 Desember 2021 (Sesuai dengan SK
Masa Penugasan di Wahana)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , untuk dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya dan penuh rasa tanggung jawab.

Muara Bungo, Oktober 2021

Kepala UPT Puskesmas Muara Bungo I

SUYANTO, SKM,M.KM
NIP. 197608302002121003
Daftar Nama Dokter Internship di Wahana UPT Puskesmas Muara Bungo I
Tahun 2021

No Nama No. STR

1 dr. Yusi Afriyanti 1321100120225295
2 dr. Annisa Ulkhairiyah 3121100120233974
3 dr. Fifi Ines Ermalinta 1321100121236273
4 dr. Muhammad Sudrajat 2011100121237740
5 dr. Fieri Aidilla Fitri 1221100121236963

Muara Bungo, Oktober 2021

Kepala UPT Puskesmas Muara Bungo I

SUYANTO, SKM,M.KM
NIP. 197608302002121003