SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Muhammad Sudrajat

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor HP aktif : 082306675885
Nomor SIP Internsip : 446/1255/SIP/DINKES/V/2021
Periode Penugasan SK : 26 Mei 2021 – 25 Februari 2022
Kegiatan : Melaksanakan kegiatan Perjalanan Dinas dalam Rangka Pemulangan
Peserta PIDI Periode 2 tahun 2021 Provinsi Jambi dalam Rangka
Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang
dikeluarkan oleh Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Apabila di kemudian hari, terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran perjalanan
dinas Pemulangan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke
Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Muara Bungo, 25 Februari 2022

Pejabat Pembuat Komitmen II, Pelaksana Surat Perjalanan Dinas,

dr. Nurrahmiati, MKM dr. Muhammad Sudrajat

NIP 19730412 200501 2 001