PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR: 800/ /2021
KEPALA PUSKESMAS SIWULUH
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pencegahan dan pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (Covid 19) perlu
meningkatkan kekebalan individu dan kelompok
melalui pelaksanaan vaksinasi Coronavirus Disease
2019 (Covid 19);
b. Mendasari Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes tanggal 20 Januari 2021
Nomor:360.2/00275 TAHUN 2021 Tentang Tim
Pelaksanaan vaksiasi Corona Virus Didesde 2019
(Covid -19);
c. Dan bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Vaksinasi
Covid-19 Maka dibutuhkan tenaga yang berkompeten
untuk melaksanakan tugas tersebut;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
b dan c perlu ditetapkan Surat Tugas.
Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor:
DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.1..0000/001/2021 Tanggal 19
Oktober 2021.
Memberi Tugas
Kepada : Nama Terlampir

Untuk : Melaksanakan seluruh perintah dan tugas vaksinasi Covid-

19 di wilayah kerja Puskemas Siwuluh dengan sasaran
individu dan kelompok atau masyarakat umum ;
Demikian Surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan
sebaik- baiknya.
Brebes, 24 November 2021
Kepala Puskesmas Siwuluh

dr. Suparto Hary Wibowo, M.Kes

NIP:196707032002121003
Telah Tiba di : Desa Bangri
Pada tanggal : 24 November 2021
Berangkat dari : Puskesmas Siwuluh
Pada Tanggal : 24 November 2021

(...............................................)

Tembusan
1.Kepala UPTD Puskesmas Tanjung
2.Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

Lampiran SPT : NOMOR: 800/ /2021

Nama - Nama Tim Vaksinator di Balai desa bangsri

NO NAMA JABATAN
1 dr.Erma Susanti Petugas Skreening
2 Endang retnowati f, SKM Petugas Pendaftaran
3 Baeti Alfaizah, Amd.Keb Petugas Pendaftaran
One riza yustina, SKM
4 Petugas Entri
Abu rizal sufyan tsauri, SE
5 Petugas Entri
Novi suharjono, Amd.Keb
6 Petugas Entri
Arief purwaningsih, Amd.Keb
7 Vaksinator
Wiwin sulistiyawati, Amd.Keb Vaksinator
8
Sumriah, Amd.Kep Vaksinator
9

Brebes, 24 November 2021

Kepala Puskesmas Siwuluh

dr. Suparto Hary Wibowo, M.Kes

NIP:196707032002121003
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

LAPORAN HASIL

HARI : RABU
TANGGAL : 24 NOVEMBER 2021
TEMPAT : BALAI DESA BANGSRI
ACARA : VAKSINASI COVID-19 UNTUK MASYARAKAT
HASIL :
Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 pada tanggal 24 November 2021
dengan sasaran masyarakat umum,Pralansia,Lansia ,Difabel dosis 1 dan
2 .Cakupan vaksinasi covid-19 di Balai desa bangsri data terlampir.
Diharapkan pada saat pelaksanaa vaksinasi tahap berikutnya peran
Pemerintah Desa lebih bisa menggerakkan/memotivasi warganya untuk
mengikuti vaksinasi covid -19.Pelaksanaan vaksinasi tetap menjalankan
protokol Kesehatan .

Brebes, 24 November 2021

Kepala Puskesmas Siwuluh

dr. Suparto Hary Wibowo, M.Kes

NIP:196707032002121003
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

JUDUL : FOTO PELAKSANAAN VAKSINASI Covid-19

BALAI DESA BANGSRI
WAKTU : RABU, 24 NOVEMBER 2021

N FOTO URAIAN
O
1 Gambar 1
-Kegiatan :Pelaksanaan Vaksinasi
Di Balai desa bangsri

- Pada Hari :Rabu, 24 November

2021;
2
- Dihadiri oleh :Petugas Pelaksana
Vaksinasi Covid -19;

Gambar 2
- Acara:
Vaksinasi Covid -19 bagi
Masyarakat;

- HAsil Pelaksanaan Vaksinasi

Covid-19 Terlampir

Kepala Puskesmas Siwuluh

dr. Suparto Hary Wibowo, M.Kes
NIP 19670703 200212 1003