BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 23 Juni 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan oleh botol
Vaksin terjatuh dan mengakibatkan botol Vaksin pecah.
Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

Tanggal
N Nama Vaksin No. Bacth Kadaluarsa Jumlah Keterangan
o
1 Sinovac 24003721 23 Oktober 2021 1 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Poso, 23 Juni 2021

Pengelola Program Imunisasi
Dinas Kesehatan Mengetahui
Kabupaten Poso Ketua Vaksinator RSUD POSO

Rudi Gunawan, SKM Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Nip.19840828 200903 1 001 Nip.19810217 200212 1 006
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 27 September 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan oleh
waktu tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.
Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

Tanggal
N Nama Vaksin No. Bacth Kadaluarsa Jumlah Keterangan
o
1 Moderna 021D21A 23 November2021 2 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pengelola Program Imunisasi Poso, 27 September 2021

Dinas Kesehatan Mengetahui
Kabupaten Poso Ketua Vaksinator RSUD POSO

Rudi Gunawan, SKM Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Nip.19840828 200903 1 001 Nip.19810217 200212 1 006
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 27 Agustus 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan oleh
waktu tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.
Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

N Nama Vaksin No. Bacth Tanggal Jumlah Keterangan

o Kadaluarsa
1 Moderna 021D21A 23 November 2021 2 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Poso, 27 Agustus 2021

Pengelola Program Imunisasi
Dinas Kesehatan Mengetahui
Kabupaten Poso Ketua Vaksinator RSUD POSO

Rudi Gunawan, SKM Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Nip.19840828 200903 1 001 Nip.19810217 200212 1 006
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 01 Oktober 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan oleh
waktu tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.
Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

N Nama Vaksin No. Bacth Tanggal Jumlah Keterangan

o Kadaluarsa
1 Moderna 021D21A 23 November 2021 1 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Poso, 01 Oktober 2021

Pengelola Program Imunisasi
Mengetahui
Dinas Kesehatan
Ketua Vaksinator RSUD POSO
Kabupaten Poso

Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Rudi Gunawan, SKM
Nip.19810217 200212 1 006
Nip.19840828 200903 1 001
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 14 Oktober 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan oleh
waktu tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.
Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

N Nama Vaksin No. Bacth Tanggal Jumlah Keterangan

o Kadaluarsa
1 Moderna 055E21A 06 Januari 2022 1 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Poso, 14 Oktober 2021

Pengelola Program Imunisasi
Mengetahui
Dinas Kesehatan
Ketua Vaksinator RSUD POSO
Kabupaten Poso

Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Rudi Gunawan, SKM
Nip.19810217 200212 1 006
Nip.19840828 200903 1 001
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 14 Oktober 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan oleh
waktu tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.
Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

N Nama Vaksin No. Bacth Tanggal Jumlah Keterangan

o Kadaluarsa
1 Moderna 055E21A 06 Januari 2022 3 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Poso, 27 Agustus 2021

Pengelola Program Imunisasi
Mengetahui
Dinas Kesehatan
Ketua Vaksinator RSUD POSO
Kabupaten Poso

Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Rudi Gunawan, SKM
Nip.19810217 200212 1 006
Nip.19840828 200903 1 001
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 04 Maret 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan waktu
tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.

Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

Tanggal
N Nama Vaksin No. Bacth Kadaluarsa Jumlah Keterangan
o
1 Sinovac 24000521 23 Oktober 2021 1 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Poso, 04 Maret 2021

Pengelola Program Imunisasi
Dinas Kesehatan Mengetahui
Kabupaten Poso Ketua Vaksinator RSUD POSO

Rudi Gunawan, SKM Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Nip.19840828 200903 1 001 Nip.19810217 200212 1 006
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 08 Maret 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan
waktu tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.

Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

Tanggal
No Nama Vaksin No. Bacth Kadaluarsa Jumlah Keterangan

1 Sinovac 24000521 23 Oktober 2021 1 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Poso, 08 Maret 2021

Pengelola Program Imunisasi
Dinas Kesehatan Mengetahui
Kabupaten Poso Ketua Vaksinator RSUD POSO

Rudi Gunawan, SKM Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Nip.19840828 200903 1 001 Nip.19810217 200212 1 006
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 08 Juni 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan
waktu tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.

Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

Tanggal
No Nama Vaksin No. Bacth Kadaluarsa Jumlah Keterangan

1 Sinovac 24003721 23 Oktober 2021 3 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Poso, 08 Juni 2021

Pengelola Program Imunisasi
Dinas Kesehatan Mengetahui
Kabupaten Poso Ketua Vaksinator RSUD POSO

Rudi Gunawan, SKM Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Nip.19840828 200903 1 001 Nip.19810217 200212 1 006
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 20 Agustus 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan waktu
tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.

Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

Tanggal
N Nama Vaksin No. Bacth Kadaluarsa Jumlah Keterangan
o
1 Sinovac 24005121 23 Oktober 2021 1 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Poso, 23 Juni 2021

Pengelola Program Imunisasi
Dinas Kesehatan Mengetahui
Kabupaten Poso Ketua Vaksinator RSUD POSO

Rudi Gunawan, SKM Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Nip.19840828 200903 1 001 Nip.19810217 200212 1 006
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 03 September 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan waktu
tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.

Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

Tanggal
N Nama Vaksin Jumlah No. Bacth Kadaluarsa Jumlah Keterangan
o
1 Sinovac 4 Vial 202107134I 23 Oktober 8 Dosis
(2 dosis) 2021

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Poso, 03 September 2021

Pengelola Program Imunisasi
Dinas Kesehatan Mengetahui
Kabupaten Poso Ketua Vaksinator RSUD POSO

Rudi Gunawan, SKM Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Nip.19840828 200903 1 001 Nip.19810217 200212 1 006
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 07 September 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan waktu
tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.

Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

Tanggal
N Nama Vaksin No. Bacth Kadaluarsa Jumlah Keterangan
o
1 Sinovac 202107134I 23 Oktober 2021 1 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Poso, 07 September 2021

Pengelola Program Imunisasi
Dinas Kesehatan Mengetahui
Kabupaten Poso Ketua Vaksinator RSUD POSO

Rudi Gunawan, SKM Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Nip.19840828 200903 1 001 Nip.19810217 200212 1 006
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 02 November 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan oleh
waktu tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.
Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

N Nama Vaksin No. Bacth Tanggal Jumlah Keterangan

o Kadaluarsa
1 Moderna 055E21A 06 Januari 2022 2 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Poso, 02 November 2021

Pengelola Program Imunisasi
Mengetahui
Dinas Kesehatan
Ketua Vaksinator RSUD POSO
Kabupaten Poso

Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns

Rudi Gunawan, SKM
Nip.19810217 200212 1 006
Nip.19840828 200903 1 001
 BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN COVID-19

Pada hari ini tanggal 22 November 2021 telah terjadi kerusakan Vaksin Covid -19 yang sebabkan oleh
waktu tunggu sasaran vaksinasi melebihi dari 6 jam setelah Vaksin dibuka.
Adapun daftar Vaksin yang mengalami kerusakan adalah :

N Nama Vaksin No. Bacth Tanggal Jumlah Keterangan

o Kadaluarsa
1 Moderna 055E21A 06 Januari 2022 3 Dosis

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar benarnya, kiranya dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Poso, 22 November 2021

Pengelola Program Imunisasi
Mengetahui
Dinas Kesehatan
Ketua Vaksinator RSUD POSO
Kabupaten Poso

Rudi Gunawan, SKM

Nip.19840828 200903 1 001 Prayitno Mulyani, S. Kep.,Ns
Nip.19810217 200212 1 006
TANGGAL 02 NOVEMBER 2021