PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMPOBULU
Jl. Masjid Raya Malakaji No.20, Malakaji Kabupaten Gowa

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Dasar Penugasan : Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Tompobulu

Kabupaten Gowa Nomor :446.20.3/ /UKM/

Nama Petugas : Aswan Nawawih, S.Kep., Ns

Tujuan Perjalanan : ………………………………………………………………
Tanggal Perjalanan : ………………………………………………………………
Maksud Perjalanan : ………………………………………………………………
......................................................................................
Orang yang ditemui : ………………………………………………………………

Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan:
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………............
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b. Permasalahan yang dihadapi:
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………............
c. Kesimpulan/Saran Perbaikan:
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………............

…………………………………………………………………………………………............

Mengetahui Tompobulu,………...……….......2022
Kepala Puskesmas Tompobulu Pelapor,

Hj. NURSYAMSI. SKM ASWAN NAWAWIH, S.Kep.,NS

 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMPOBULU
Jl. Masjid Raya Malakaji No.20, Malakaji Kabupaten Gowa

NIP. 19721126 200012 2 002 NIP. 19910919 202203 1 008

DAFTAR HADIR

KEGIATAN :
HARI/TANGGAL :
TEMPAT :

NO. NAMA TANDA TANGAN

Tompobulu,….……………..2022
Pelapor,

NASRAH AWALIAH, A.md.Kep