DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

UPTD PUSKESMAS MOWILA

Jl. Poros Mowila - Sabulakoa No. 3

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445/ /SKBS/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Zulham Frisandy Dwi Saputra adalah dokter
pemerintah pada UPTD Puskesmas Mowila Kabupaten Konawe Selatan menerangkan bahwa:

Nama : Rony Irwan Syah

Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Monapa Kec. Mowila, Kab. Konawe Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah dilaksanakan :
a. Anamnesa :
b. Pemeriksaan Fisik :
 Tinggi Badan : Cm
 Berat Badan : Kg
 Tekanan Darah : Mmhg
 Buta Warna : +/-
 Suhu :
c. Pemeriksaan Penunjang :
 Kadar Gula Darah :
 Kolestrol :

Berdasarkan hasil Anamnesa dan Pemeriksaan di atas maka yang bersangkutan dinyatakan
dalam keadaan :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai
syarat : ………………………………………………………………………………………….

Mowila, 2022
Dokter Pemeriksa

Dr. Zulham Frisandy Dwi Saputra

NIP. 198808022022031009