BULAN : V

TANGGAL : 05/02/2024
Nama : MASTI'AH
HANAFI
Tempat tanggal lahir / umur : Sei Bakut,15
Tamban, 09Juli
September
1975 1967

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan :-
Alamat : Sei TerasBaru Selatan Rt.002 Kec.Kapuas Kuala
Tamban

Berdasarkan atas permintaan : Sendiri

Melalui suratnya tanggal :-

Nomor surat : --
Untuk keperluan : Melamar Kerja
Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Tekanan Darah : 151/82

Tinggi Badan (TB) : 172
\
Berat Badan (BB) : 66
Golongan Darah :O
Buta Warna : Dalam Batas Normal
GDS : 118
Kholesterol : 228
Pilih

Pilih

tanpa satuan
tanpa satuan
tanpa satuan
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUPAK
Jalan Kelapa Muda Nomor 58, Lupak Dalam, Kapuas Kuala, Kapuas Kode pos 73583
Telepon : 085248801600 Pos-el : puskesmaslupak75@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400.7.22.1/ / PKM.LPK / V /2024

Kapuas Kuala Kabupaten Kapuas menerangkan bahwa setelah melakukan

pemeriksaan atas :

Nama : NADIA AMALIA

Tempat tanggal lahir / umur : Palampai ,21-11-2004
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Cemara Lebat RT 007 RW 003

Berdasarkan atas permintaan : Sendiri

Melalui suratnya tanggal : -
Nomor surat : -
Untuk keperluan : Persyaratan Menikah

Menyatakan bahwa yang bersangkutan saat ini dalam keadaan SEHAT.

Demikian surat ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

CATATAN : BUKAN KEPERLUAN UNTUK BEBAS COVID-19, TIDAK DILAKUKAN
PEMERIKSAAN RAPID TEST DAN SWAB

KETERANGAN
Tekanan Darah : 137/95 mmHg
Tinggi Badan (TB) : 148 cm
Berat Badan (BB) : 64 Kg
Golongan Darah :
Buta Warna : Dalam Batas Normal
GDS : 134 mg/dl
Kholesterol : 210 mg/dl
 PUSKESMAS LUPAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUPAK
Jalan Kelapa Muda no.58 Lupak Dalam Kode Pos 73583 HP.085248801600
Email : puskesmaslupak75@gmail.com Facebook : Puskesmas Lupak

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM.LPK/ 000/ V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Lupak Kecamatan

Kapuas Kuala Kabupaten Kapuas menerangkan bahwa setelah melakukan
pemeriksaan atas :

Nama : HANAFI
Tempat tanggal lahir / umur : Tamban, 15 Juli 1975
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -

Alamat : Tamban Baru Selatan Rt.002 Kec.Kapuas Kuala

Berdasarkan atas permintaan : Sendiri

Melalui suratnya tanggal : -
Nomor surat : -
Untuk keperluan : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Menyatakan bahwa yang bersangkutan saat ini dalam keadaan SEHAT.

Demikian surat ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

CATATAN : BUKAN KEPERLUAN UNTUK BEBAS COVID-19, TIDAK DILAKUKAN
PEMERIKSAAN RAPID TEST DAN SWAB

Lupak Dalam, 05 Februari 2024

Dokter Puskesmas Lupak

dr.Erina Dyah Ayu Novianti

Penata/III.c
NIP.199211262019032023