PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Sungai Melayu KM. 66 Ketapang
E-Mail : pusk.sungaimelayu@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ / TU

Yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama : dr. WIDYASTUTI
NIP : 19880416 201705 2 003
Jabatan : DOKTER PUSKESMAS SUNGAI MELAYU

Menerangkan bahwa pada hari ini,

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Tekanan Darah :

Golongan Darah :-

Buta Warna :-

Telah diperiksa kesehatannya dengan cermat atas permintaan sendiri.

Untuk keperluan : MEMBUAT SIM C

Dan hasil pemeriksaan meyatakan orang tersebut SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Demikianlah surat ini di buat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Melayu,

dr. WIDYASTUTI

NIP : 19880416 201705 2 003