PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOLIBAGU
Jln.Veteran No. 02 Molibagu 95774

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Nomor : 445/ / PKM-MOL / /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Molibagu dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada hari , tanggal bertempat di Ruang KIA/KB telah dilakukan

pemeriksaan urine/ USG kepada yang bersangkutan dan hasil pemeriksaan kami yang
bersangkutan TIDAK DALAM KEADAAN HAMIL (Negatif).
Demikan surat keterangan ini diberika untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Molibagu, 20

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS MOLIBAGU
KECAMATAN BOLAANG UKI Dokter Puskesmas Molibagu

Fadlun Gobel ,A.Md.Keb Dr. Canda Varha Abdullah

NIP.19710628 199001 2 001 NIP : 19910710 201903 2 015