PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS MOJOWARNO
JL. Raya Selorejo no 12 Kecamatan Mojowarno
Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61475
Telp. (0321) 494778 Email : puskesmasmojowarno@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Agus Setiyo

Jabatan : Pengelola Obat
NIP : 19681091994031003

Dengan ini menyatakan bahwa ada permintaan obat, reagen laboratorium, vaksin dan BMHP
diluar jadwal pengiriman rutin di BLUD Puskesmas Mojowarno dikarenakan obat, reagen laboratorium ,
vaksin dan BMHP yang baru tersedia di IFK, sementara obat, reagen laboratorium, vaksin dan BMHP
tersebut dibutuhkan di Puskesmas Mojowarno.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas perhatiannya disampaikan terima
kasih.

Jombang, 08-07- 2021

Mengetahui , Yang Membuat Pernyataan

Kepala BLUD Puskesmas Mojowarno Pengelola Obat

dr. AINUN ZUBAIDAH ,M.KPI AGUS SETIYO

NIP. 1977030 200501 2 007 NIP. 196810901994031003
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT INSTALASI FARMASI
JLN. KH. WAHID HASYIM NO. 131 JOMBANGTELP. (0321)863348
JOMBANG

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor :

Dari : Instalasi Farmasi Kabupaten Jombang

Kepada : Puskesmas Mojowarno
Sumber Dana : …………………………….
Tanggal : 08-08-2021

N NAMA OBAT / SATUA PERMINTAA

NO
PEMBERIA EXP. DATE KET
BATC
O REAGEN / BMHP N N N
H
1 Halloperidol Vial 5

injeksi

Kepala BLUD Puskesmas Mojowarno , Yang menerima

Kabupaten Jombang Pengelola Obat

dr. AINUN ZUBAIDAH ,M.KPI AGUS SETIYO

NIP. 1977030 200501 2 007 NIP. 19681091994031003

Mengetahui,
Kepala UPT Instalasi Farmasi
Kabupaten Jombang

SHINTYA CHRISTIANA, S.Si.,Apt

NIP. 19800524 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS MOJOWARNO
JL. Raya Selorejo no 12 Kecamatan Mojowarno
Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61475
Telp. (0321) 494778 Email : puskesmasmojowarno@gmail.com

Jombang, 08-08-2021
Nomor : 027/ /416.17.26/2021 Kepada,
Sifat : Segera Yth. Kepala Instalasi Farmasi
Lampiran :- Kabupaten Jombang
Perihal : Permintaan Obat dan BMHP Di.
JOMBANG

Dalam rangka memenuhi memenuhi kebutuhan obat dan BMHP di BLUD Puskesmas Mojowarno. Maka
dengan ini kmi mengajukan permintaan sebagai berikut :

N SATUA JUMLAH
NAMA BARANG KETERANGAN
O N

1 Halloperidol injeksi Vial 5 Untuk kebutuhan pasien ODGJ

Demikian permohonan ini kami buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala BLUD Puskesmas Mojowarno

dr. AINUN ZUBAIDAH ,M.KPI

NIP. 1977030 200501 2 007