Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Permohonan

    Diunggah oleh

    FachrizaNadya
    7 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    permohonan (4)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Permohonan

    Diunggah oleh

    FachrizaNadya

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama Lengkap : ……………………...……………………………………………………
    Tempat,Tanggal lahir : ……………………...……………………………………………………
    Lulusan : ……………………...……………………………………………………
    Tahun Lulus : ……………………...……………………………………………………
    Nomor STR : ……………………...……………………………………………………
    Alamat Bekerja : ……………………...……………………………………………………
    Tempat Bekerja : ……………………...……………………………………………………
    Status Kepegawaian : PNS / SWASTA (coret salah satu)

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memiliki tempat praktik di :

    1. ………………………………………………………..................…………………………………...
    Alamat : ..................................................................................................................
    Nomor SIP/SIK : ..................................................................................................................

    2. ………………………………………………………..................…………………………………...
    Alamat : ..................................................................................................................
    Nomor SIP/SIK : ..................................................................................................................

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan
    apabila pernyataan ini tidak benar.

    Jombang, …………………

    Yang membuat pernyataan,

    Materai
    Rp.6.000,-

    Anda mungkin juga menyukai