Anda di halaman 1dari 2

Lampiran : I / Format Surat Usulan Penghapusan

Nomor : 028/ /415.44/2022


Tanggal : Juni 2022

KOP SURAT DINAS

Jombang, Juni 2022

Kepada
Nomor : 028/ /415…./2022 Yth. Sekretaris Daerah
Sifat : Penting Kabupaten Jombang
Lampiran : 3 (tiga) berkas di -
Hal : Surat Usulan Penghapusan JOMBANG

Menindaklanjuti Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Jombang


Nomor:028/……/415.44/2022 tanggal ….Juni 2022 perihal tindak lanjut
aset tetap yang kondisi rusak berat dan hilang, dengan ini dengan ini
disampaikan dengan hormat usulan penghapusan Barang Milik Daerah
dengan kondisi : rusak berat dan / atau hilang *1) yang telah
teridentifikasi di SKPD : ………… *2) sebagaimana daftar terlampir.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala……
Kabupaten Jombang

Nama
Pangkat
NIP

Keterangan :
*1) pilih kondisi salah satu atau keduanya
*2) nama SKPD
Lampiran : III / Format Surat Pernyataan
Nomor : 028/ /415.44/2022
Tanggal : Juni 2022

KOP SURAT DINAS

SURAT PERNYATAAN
BARANG MILIK DAERAH YANG HILANG
Nomor : 028/ /415…………/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………
NIP : …………………
Pangkat / Gol. : …………………
Jabatan : Kepala ………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Daerah sebagaimana terlampir, yang
diusulkan penghapusan, dalam kondisi hilang/tidak diketemukan keberadaanya.
Terkait hal tersebut sebagai pengguna BMD kami telah melakukan upaya
inventarisasi/pencarian atas keberadaan BMD tersebut, sebagai bukti dilampirkan :
Laporan kronologis kehilangan dan/atau Surat Bukti laporan Kehilangan dari
Kepolisian setempat *)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, …. Juni 2022


Kepala ……………
Kabupaten Jombang

NAMA
Pangkat
NIP.

Keterangan :
*) pilih salah satu atau bisa keduanya dilampirkan

Anda mungkin juga menyukai