Kepada
Nomor : 028/ /415…./2022 Yth. Sekretaris Daerah
Sifat : Penting Kabupaten Jombang
Lampiran : 3 (tiga) berkas di -
Hal : Surat Usulan Penghapusan JOMBANG
Kepala……
Kabupaten Jombang
Nama
Pangkat
NIP
Keterangan :
*1) pilih kondisi salah satu atau keduanya
*2) nama SKPD
Lampiran : III / Format Surat Pernyataan
Nomor : 028/ /415.44/2022
Tanggal : Juni 2022
SURAT PERNYATAAN
BARANG MILIK DAERAH YANG HILANG
Nomor : 028/ /415…………/2022
Nama : …………………
NIP : …………………
Pangkat / Gol. : …………………
Jabatan : Kepala ………………………
Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Daerah sebagaimana terlampir, yang
diusulkan penghapusan, dalam kondisi hilang/tidak diketemukan keberadaanya.
Terkait hal tersebut sebagai pengguna BMD kami telah melakukan upaya
inventarisasi/pencarian atas keberadaan BMD tersebut, sebagai bukti dilampirkan :
Laporan kronologis kehilangan dan/atau Surat Bukti laporan Kehilangan dari
Kepolisian setempat *)
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
NAMA
Pangkat
NIP.
Keterangan :
*) pilih salah satu atau bisa keduanya dilampirkan