KOP SEKOLAH

...................., ……….. 2022

Nomor : ……………/…………../2022 Kepada

Lampiran : …. (……..) berkas Yth. Kepala Cabang Dinas
Perihal : Permohonan Penerbitan Pendidikan Wilayah ……
Surat Izin Penghuni (SIP) Kab./Kota ……
Rumah Dinas pada Sekolah di
SMA/SMK/SLB Tempat
Negeri………….

Sehubungan dengan Perda Kaltim nomor 4 Tahun 2021 tentang

Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang
Retribusi Jasa Usaha, serta dalam rangka tertib adminstrasi pembayaran
retribusi daerah (rumah dinas).
Atas dasar tersebut diatas kami mohon kepala Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah ..…. Kab./Kota …..… untuk memfasilitasi proses
penerbitan Surat Izin Penghuni (SIP) ke Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Kalimantan Timur.
Adapun daftar nama pegawai ASN yang menempati rumah dinas
pada SMA/SMK/SLB Negeri…………. (terlampir).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Kepala Sekolah,

ttd & stempel

……………………………………
NIP. ……………………………….
 Diisi : Permanen / Semi Permanen / dll (sebutkan)

Lampiran Surat Nomor : ……./……./2022

Tanggal : ……………………. 2022 Diisi : 21 / 36 / 45 / dll (sebutkan)

Perihal : ………………………………
Diisi Bahan : Beton / Kayu / Benton dan Kayu / dll

DAFTAR NAMA PEGAWAI ASN Diisi : Tunggal / Kopel / Bangsal / dll (sebutkan)

YANG MENEMPATI RUMAH DINAS PADA SMA/SMK/SLB NEGERI ………….

No. Nama Penghuni Jenis Type Bahan Bentuk Luas

Rumah Dinas NIP Pangkat Gol. Jabatan Bangunan Bangunan Bangunan Bangunan Bangunan Ket.
(P X L)

1 …….. M2

2 …….. M2

dst

Kepala Sekolah,

ttd & stempel

……………………………
NIP. …………………….