PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA BONDOWOSO

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SPF SD Negeri Suger Lor 2 Kec. Maesan
NPSN: 20521571, Email: sdnsugerlor008@gmail.com
Dusun Gedangan RT/RW: 030/003
Kec. Maesan Kab. Bondowoso

PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Nomor : (sesuai dengan agenda keluar lembaga)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .....
NIP : .....
Pangkat/ Gol Ruang : .....
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD SPF SDN / SMPN ..........

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

NO NAMA/NIK JABATAN MASA KERJA KETERANGAN
1 Xxx GTT
NIK :
2
nama nama tersebut diatas benar benar Guru Tidak Tetap (GTT) pada UPTD SPF
SDN/SMPN …….. , Apabila ditemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia
dikenakan dan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan Fotocopy Surat

Pembagian Tugas Mengajar mulai tahun 2020/2021 s.d 2021/2022, beserta
Absensi 3 (tiga) Tahun terakhir (01 Januari 2020 s.d 30 November 2022).

Demikian Surat Pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami

buat untuk digunakan sebagaiman mestinya.

Bondowoso, 01 Desember 2022

Mengetahui, Kepala Sekolah,

Pengawas Bina,

(Materai, Ttd & Stempel)

………………………………… …………………………………
NIP. .................................... NIP. ....................................

(KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIKENAKAN HUKUMAN DISIPLIN BAIK RINGAN MAUPUN
BERAT DAN/ ATAUSEDANG DALAM PROSES PENGADILAN
Nomor : (sesuai dengan agenda keluar lembaga)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....
NIP : .....
Pangkat/ Gol Ruang : .....
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD SPF SDN / SMPN .....

Menyatakan dengan sesungguhnya, Guru Tidak Tetap :

Nama : .....
NIK : .....
Pangkat/ Gol Ruang : .....
Jabatan : Guru
Unit Kerja : UPTD SPF SDN / SMPN .....

tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat
berat serta tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan
pidana/perdata.

Demikian surat pernyataan ini buat, dengan mengingat sumpah

jabatan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 01 Desember 2022

Mengetahui, Kepala Sekolah,

Pengawas Bina,

(Materai, Ttd & Stempel)

………………………………… …………………………………
NIP. .................................... NIP. ....................................