*FORMAT SURAT PENGANTAR CUTI TAHUNAN DARI SEKOLAH

(KOP SEKOLAH)

Dumai, ... ... 2023

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kota Dumai
di –
Dumai

SURAT PENGANTAR
Nomor : ................................

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1. Terlampir bersama ini kami kirimkan 1 (satu) Rangkap Demikian disampaikan,

Surat Permohonan Izin Cuti Tahunan untuk dipergunakan
PNS / PPPK a.n. ... dari SMP Negeri ... sebagaimana mestinya.
Dumai

Kepala Sekolah,

(ttd, cap)

...
...
NIP. …
*FORMAT SURAT PERMOHONAN CUTI TAHUNAN DARI SEKOLAH

(KOP SEKOLAH)

Dumai, ... ... 2023

Nomor : ...
Lamp. : 1 (satu) Rangkap
Hal : Permohonan Izin Cuti Tahunan PNS / PPPK a.n. ...

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Dumai
di-
Dumai

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri ... Kota Dumai dengan
ini menerangkan bahwa Saudara/i :

Nama : ..................................................
NIP : ..................................................
Pangkat / Gol.Ruang : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Unit Kerja : ..................................................

Mengajukan permohonan Izin Cuti Tahunan dan telah disetujui untuk keperluan
... selama ... hari kerja terhitung mulai tanggal ... s.d. ... . Bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi

2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir Legalisir

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala Sekolah,

(ttd, cap)

...
NIP. ....
SURAT PERMOHONAN PRIBADI CUTI TAHUNAN
Dumai, ... ... 2023

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada:

Yth. Kepala SMP Negeri ... Kota Dumai
di-
Dumai

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
NIP : ....................................
Pangkat/Gol/Ruang : ....................................
Jabatan : ....................................
Unit Kerja : ....................................
Alamat Selama Cuti : ....................................
No. HP : ....................................

Mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk keperluan ... selama ... hari kerja
terhitung mulai tanggal ... s.d ... .

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian dan
pertimbangan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(ttd)

...
NIP. ...
*FORMAT SURAT PENGANTAR CUTI MELAHIRKAN DARI SEKOLAH

(KOP SEKOLAH)

Dumai, ... ... 2023

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kota Dumai
di –
Dumai

SURAT PENGANTAR
Nomor : ................................

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1. Terlampir bersama ini kami kirimkan 1 (satu) Rangkap Demikian disampaikan,

Surat Permohonan Izin Cuti untuk dipergunakan
Melahirkan PNS / PPPK a.n. ... dari sebagaimana mestinya.
SMP Negeri ... Dumai

Kepala Sekolah,

(ttd, cap)

...
...
NIP. …
*FORMAT SURAT PERMOHONAN CUTI MELAHIRKAN DARI SEKOLAH

(KOP SEKOLAH)

Dumai, ... ... 2023

Nomor : ...
Lamp. : 1 (satu) Rangkap
Hal : Permohonan Izin Cuti Melahirkan PNS / PPPK a.n. ...

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Dumai
di-
Dumai

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri ... Kota Dumai dengan
ini menerangkan bahwa Saudari :

Nama : ..................................................
NIP : ..................................................
Pangkat / Gol.Ruang : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Unit Kerja : ..................................................

Mengajukan permohonan Izin Cuti Melahirkan ke ... anak ke ... dan telah
disetujui selama ... bulan terhitung mulai tanggal ... s.d. ... . Bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi

2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir Legalisir
3. Surat Keterangan Dokter / Bidan
4. Fotokopi Kartu Keluarga

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala Sekolah,

(ttd, cap)

...
NIP. ....
*SURAT PERMOHONAN PRIBADI CUTI TAHUNAN

Dumai, ... ... 2023

Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Kepada:

Yth. Kepala SMP Negeri ... Kota Dumai
di-
Dumai

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
NIP : ....................................
Pangkat/Gol/Ruang : ....................................
Jabatan : ....................................
Unit Kerja : ....................................
Alamat Selama Cuti : ....................................
No. HP : ....................................

Mengajukan permohonan Cuti Melahirkan ke ... anak ke ... selama ... bulan terhitung
mulai tanggal ... s.d ... .

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian dan
pertimbangan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(ttd)

...
NIP. ...
*FORMAT SURAT PENGANTAR CUTI UMROH / HAJI DARI SEKOLAH

(KOP SEKOLAH)

Dumai, ... ... 2023

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kota Dumai
di –
Dumai

SURAT PENGANTAR
Nomor : ................................

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1. Terlampir bersama ini kami kirimkan 2 (dua) Rangkap Demikian disampaikan,

Surat Permohonan Izin Cuti Umroh / untuk dipergunakan
Haji PNS / PPPK a.n. ... dari SMP sebagaimana mestinya.
Negeri ... Dumai

Kepala Sekolah,

(ttd, cap)

...
...
NIP. …
*FORMAT SURAT PERMOHONAN CUTI HAJI / UMROH DARI SEKOLAH

(KOP SEKOLAH)

Dumai, ... ... 2023

Nomor : ...
Lamp. : 2 (dua) Rangkap
Hal : Permohonan Izin Cuti Umroh / Haji PNS / PPPK a.n. ...

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Dumai
di-
Dumai

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri ... Kota Dumai dengan
ini menerangkan bahwa Saudara/i :

Nama : ..................................................
NIP : ..................................................
Pangkat / Gol.Ruang : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Unit Kerja : ..................................................

Mengajukan permohonan Izin Cuti Umroh / Haji dan telah disetujui selama ...
hari kerja / bulan terhitung mulai tanggal ... s.d. ... . Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi

2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir Legalisir
3. Fotokopi Karpeg
4. Surat Rekomendasi dari Biro Travel (Umroh)
5. Fotokopi Setoran Lunas BPIH Legalisir Sekolah (Haji)

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala Sekolah,

(ttd, cap)

...
NIP. ....
*SURAT PERMOHONAN PRIBADI CUTI UMROH / HAJI

Dumai, ... ... 2023

Perihal : Permohonan Cuti Umroh / Haji Kepada:

Yth. Kepala SMP Negeri ... Kota Dumai
di-
Dumai

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
NIP : ....................................
Pangkat/Gol/Ruang : ....................................
Jabatan : ....................................
Unit Kerja : ....................................
Alamat Selama Cuti : ....................................
No. HP : ....................................

Mengajukan permohonan Cuti Umroh / Haji selama ... hari kerja / bulan terhitung mulai
tanggal ... s.d ... .

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian dan
pertimbangan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(ttd)

...
NIP. ...
*FORMAT SURAT PENGANTAR CUTI MENIKAH DARI SEKOLAH

(KOP SEKOLAH)

Dumai, ... ... 2023

Kepada Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Dumai
di –
Dumai

SURAT PENGANTAR
Nomor : ................................

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1. Terlampir bersama ini kami kirimkan 2 (dua) Rangkap Demikian disampaikan,

Surat Permohonan Izin Cuti Menikah untuk dipergunakan
PNS / PPPK a.n. ... dari SMP Negeri ... sebagaimana mestinya.
Dumai

Kepala Sekolah,

(ttd, cap)

...
...
NIP. …
*FORMAT SURAT PERMOHONAN CUTI MENIKAH DARI SEKOLAH

(KOP SEKOLAH)

Dumai, ... ... 2023

Nomor : ...
Lamp. : 2 (dua) Rangkap
Hal : Permohonan Izin Cuti Menikah PNS / PPPK a.n. ...

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Dumai
di-
Dumai

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri ... Kota Dumai dengan
ini menerangkan bahwa Saudara/i :

Nama : ..................................................
NIP : ..................................................
Pangkat / Gol.Ruang : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Unit Kerja : ..................................................

Mengajukan permohonan Izin Cuti Menikah dan telah disetujui selama ... hari
terhitung mulai tanggal ... s.d. ... . Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi;

2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir (Legalisir);
3. Pas Foto 4 x 6 Warna Biru (Pemohon & Pasangan);
4. Fotokopi KTP (Pemohon & Pasangan);
5. Fotokopi SKP Terakhir;
6. Fotokopi KARPEG;
7. Fotokopi Akta Cerai (Jika Menikah Kedua);
8. Fotokopi Surat Keterangan akan Menikah dari KUA atau Kelurahan.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala Sekolah,

(ttd, cap)

...
NIP. ....
*SURAT PERMOHONAN PRIBADI CUTI MENIKAH

Dumai, ... ... 2023

Perihal : Permohonan Cuti Menikah Kepada:

Yth. Kepala SMP Negeri ... Kota Dumai
di-
Dumai

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
NIP : ....................................
Pangkat/Gol/Ruang : ....................................
Jabatan : ....................................
Unit Kerja : ....................................
Alamat Selama Cuti : ....................................
No. HP : ....................................

Mengajukan permohonan Cuti Menikah Pertama / Kedua selama ... hari terhitung mulai
tanggal ... s.d ... yang acara pernikahannya akan dilaksanakan pada tanggal ... bersama
Saudara/i:

Nama : ....................................
Tempat / Tgl. Lahir : ....................................
Status Pernikahan : Belum Menikah / Sudah Menikah
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ....................................

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian dan
pertimbangan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(ttd)

...
NIP. ...
*FORMAT SURAT PENGANTAR CUTI SAKIT DARI SEKOLAH

(KOP SEKOLAH)

Dumai, ... ... 2023

Kepada Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Dumai
di –
Dumai

SURAT PENGANTAR
Nomor : ................................

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1. Terlampir bersama ini kami kirimkan 1 (satu) Rangkap Demikian disampaikan,

Surat Permohonan Izin Cuti Sakit untuk dipergunakan
PNS / PPPK a.n. ... dari SMP Negeri ... sebagaimana mestinya.
Dumai

Kepala Sekolah,

(ttd, cap)

...
...
NIP. …
*FORMAT SURAT PERMOHONAN CUTI SAKIT DARI SEKOLAH

(KOP SEKOLAH)

Dumai, ... ... 2023

Nomor : ...
Lamp. : 1 (satu) Rangkap
Hal : Permohonan Izin Cuti Sakit PNS / PPPK a.n. ...

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Dumai
di-
Dumai

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri ... Kota Dumai dengan
ini menerangkan bahwa Saudara/i :

Nama : ..................................................
NIP : ..................................................
Pangkat / Gol.Ruang : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Unit Kerja : ..................................................

Mengajukan permohonan Izin Cuti karena Sakit ... dan telah disetujui selama ...
hari terhitung mulai tanggal ... s.d. ... . Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi

2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir Legalisir
3. Surat Keterangan Dokter

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala Sekolah,

(ttd, cap)

...
NIP. ....
*SURAT PERMOHONAN PRIBADI CUTI SAKIT
Dumai, ... ... 2023

Perihal : Permohonan Cuti Sakit Kepada:

Yth. Kepala SMP Negeri ... Kota Dumai
di-
Dumai

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
NIP : ....................................
Pangkat/Gol/Ruang : ....................................
Jabatan : ....................................
Unit Kerja : ....................................
Alamat Selama Cuti : ....................................
No. HP : ....................................

Mengajukan permohonan Cuti karena Sakit ... selama ... hari terhitung mulai tanggal ...
s.d ... .

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian dan
pertimbangan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(ttd)

...
NIP. ...