Kementerian / Lembaga Negara : Lembar Ke :

KEMENTERIAN AGAMA R.I Kode No :

DITJEN PENDIDIKAN ISLAM
Nomor : 56813/PMU.REP-
MEQR/524111/054.B/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen PPK Provinsi Kalimantan Barat

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2. Misran S.Ag / 197107122000031003
dinas

a. Pangkat dan Golongan a. IV/a

3. b. Jabatan / Instansi b. Tim Inti Kabupaten
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas User Champions Kab/Kot di Kalimantan Barat 2022

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Darat / Angkutan Laut / Angkutan Udara

a. Tempat Berangkat a. Binjai Hulu, Kabupaten Sintang

6.
b. Tempat Tujuan b. Sintang, Kabupaten Sintang

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari

7. b. Tanggal Berangkat b. 09 Desember 2022
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba Di Tempat Baru *) c. 09 Desember 2022

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -

2. - - -

3. - - -

a. DIPA No. 025.04.2.418667/2022 Tanggal 17 November

a. Pembebanan Anggaran
9. 2021
b. Akun
b. 4422.QGC.001.061.D.524113.61.0

10. Keterangan Lain-Lain SPD Berdasarkan Surat Tugas Nomor :

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Kalimantan Barat
08 Desember 2022

Pejabat Pembuat Komitmen,

(Kamaludin)
NIP. 197201011995031002
 I. Berangkat Dari :
Kabupaten Sintang, Kalimantan Barat
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kabupaten Sintang, Kalimantan Barat
Pada Tanggal : 09 Desember 2022

PPK Provinsi Kalimantan Barat

(Kamaludin)
NIP. 197201011995031002

II. Tiba Di : Kabupaten Sintang, Kalimantan Barat Berangkat Dari : Kabupaten Sintang, Kalimantan Barat

Pada Tanggal : 09 Desember 2022 Ke : Kabupaten Sintang, Kalimantan Barat

Pada Tanggal : 09 Desember 2022

(............................................) (............................................)
NIP NIP

III. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(............................................) (............................................)
NIP NIP

IV. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(............................................) (............................................)
NIP NIP

V. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(............................................) (............................................)
NIP NIP

Tiba Di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

VI. : Kabupaten Sintang
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 09 Desember 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

(Kamaludin) (Kamaludin)
NIP. 197201011995031002 NIP. 197201011995031002

VII. Catatan Lain-Lain :

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.