Kementerian / Lembaga Negara : Lembar Ke :

KEMENTERIAN AGAMA R.I Kode No :

DITJEN PENDIDIKAN ISLAM
Nomor : 55279/PMU.REP-
MEQR/524111/054.B/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen PPK Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

2. Qurrotul Aini / 197701102009012009
perjalanan dinas

a. Pangkat dan Golongan a. III/d

3. b. Jabatan / Instansi b. Monev
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

Supervisi dan Penjaminan Mutu Komponen 2 di Daerah Istimewa

4. Maksud Perjalanan Dinas
Yogyakarta 2022

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Darat / Angkutan Laut / Angkutan Udara

a. Tempat Berangkat a. Umbulharjo, Kota Yogyakarta

6.
b. Tempat Tujuan b. Gamping, Kabupaten Sleman

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 1 Hari
b. Tanggal Berangkat
7. b. 30 November 2022
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba Di Tempat Baru
c. 30 November 2022
*)

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -

2. - - -

3. - - -

a. DIPA No. SP DIPA-025.04.2.417597/2022 Tanggal 24 Desember

a. Pembebanan Anggaran
9. 2022
b. Akun
b. 4422.QGC.001.061.B.521411.34.00

10. Keterangan Lain-Lain SPD Berdasarkan Surat Tugas Nomor :

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di Daerah Istimewa

Yogyakarta
29 November 2022

Pejabat Pembuat Komitmen,

(Muh. Bahrul Anwar, SH, MM)

NIP. 197303031994031003
 I. Berangkat Dari : Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa
(Tempat Kedudukan) Yogyakarta
Ke : Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa
Yogyakarta
Pada Tanggal : 30 November 2022

PPK Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

(Muh. Bahrul Anwar, SH, MM)

NIP. 197303031994031003

II. Tiba Di : Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Berangkat Dari : Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta
Yogyakarta
Ke : Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta
Pada Tanggal : 30 November 2022
Pada Tanggal : 30 November 2022

(............................................) (............................................)
NIP NIP

III. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(............................................) (............................................)
NIP NIP

IV. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(............................................) (............................................)
NIP NIP

V. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(............................................) (............................................)
NIP NIP

Tiba Di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

VI. : Kota Yogyakarta
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 30 November 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

(Muh. Bahrul Anwar, SH, MM) (Muh. Bahrul Anwar, SH, MM)
NIP. 197303031994031003 NIP. 197303031994031003

VII. Catatan Lain-Lain :

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.