PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
PUNGGING - MOJOKERTO
Jl Raya Trawas Pungging Telepon / Fax (0321) 593257 Mojokerto
email : smkn1pungging.mjk@gmail.com website : smkn1pungging.sch.id
Kode Pos 61384

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor surat: 800/133/101.6.27.22/2022

Kepala SMK Negeri 1 Pungging Mojokerto memberikan tugas kepada,

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Organisasi : …………………………………………………………

melaksanakan tugas pada :

Kegiatan : Home Visit Siswa
Tanggal : …………………………………………………………
Nama Siswa : …………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Surat Tugas ini di buat untuk di laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mojokerto, 3 Februari 2022

Kepala,

MUHARTO, S. Pd, M. M
Pembina Tingkat I
NIP. 196705101998021004
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
PUNGGING - MOJOKERTO
Jl. Raya Trawas Pungging Telepon/Fax. 0321-593257
email : smkn1pungging.mjk@gmail.com website : smkn1pungging.sch.id
Kode Pos 61384

Lembar ke
Nomor surat: 900/………../101.6.27.22/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA SMKN 1 PUNGGING MOJOKERTO

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah …………………………………..

NIP : ###
…………………………………..
Pangkat dan Gologan ruang gaji
3 a. …………………………………..
menurut PP nomor 6 Tahun 1997
b. Instansi SMKN 1 PUNGGING MOJOKERTO

4 Maksud mengadakan perjalan Home Visit Siswa

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6 a. Tempat Berangkat SMKN 1 PUNGGING MOJOKERTO

b. Tempat Tujuan …………………………………..

…………………………………..
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 hari

b. Tanggal Beragkat ……….. November 2021

c. Tanggal harus kembali ……….. November 2021

8 PENGIKUT :
-

9 Perhitungan Biaya Perjalanan Atas beban :

Pasal :

Anggaran :

10 Keterangan

Dikeluarkan di : Mojokerto
Tanggal ……………………………..

Kepala,

MUHARTO, S. Pd, M. M
Pembina Tingkat I
NIP. 196705101998021004
 SMKN1 Pungging
I. Berangkat dari
Mojokerto
(Tempat Kedudukan)
…………………………
Ke
………..
……….. November
Pada Tanggal
2021
Kepala

MUHARTO, S. Pd, M. M
NIP. 196705101998021004

…………………………
II.    Tiba di ………………………………….. Berangkat dari
………..
……….. November
Pada Tanggal ……….. November 2021 Pada Tanggal
2021

Kepala ..................... Kepala .....................

Ö Ö

(...............................................................) (...............................................................)
NIP. NIP.

III.  Tiba di : Berakat dari

Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal
Kepala ..................... Kepala .....................

(...............................................................) (...............................................................)
NIP. NIP.

IV.  Tiba di : Berakat dari

Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal
Kepala ..................... Kepala .....................

(...............................................................) (...............................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di SMKN1 Pungging Mojokerto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya semata-
(Tempat mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
:
Kedudukan) yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal ……….. November 2021
Pejabat Yang Berwenang/ Pejabat lainnya yang
ditunjuk
Kepala

MUHARTO, S. Pd, M. M
NIP. 196705101998021004
VI.     Catatan Lain – lain
I.         Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal/ berangkat tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kekeliruan
 FOTO KEGIATAN
HOME VISIT
NAMA SISWA : ……………………….
KELAS : ……………………………………
……….. November 2021
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR 0

II. MAKSUD TUJUAN

III. WAKTU PELAKSANAAN

IV. NAMA WALAS

V. SISWA YANG DIKUNJUNGI NAMA SISWA :

ALAMAT :
KELAS :

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN

VII. DESKRIPSI KEGIATAN :

VIII. MASALAH TEMUAN :

IX. SARAN :

X. LAIN - LAIN :

Mojokerto,
 Pelapor Tanda Tangan

1.
1. .......................................
 LAPORAN HOME VISIT
SMKN 1 PUNGGING MOJOKERTO

I.  DATA DIRI

1. NAMA LENGKAP :

2. JENIS KELAMIN : 1. laki-laki 2. perempuan

3. AGAMA : 1. Islam; 2 Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5 Budha; 6. Konghucu
4. KAB/KOTA LAHIR :
5. TANGGAL LAHIR : - - Tanggal - Bulan - Tahun
6. ALAMAT :

7. KODE POS :
8. TELEPON RUMAH : - (kode wilayah - no telepon)

9. HP (siswa) :

II.  KELUARGA
1. NAMA AYAH/WALI :
2. PEKERJAAN AYAH/WALI : 1. PNS; 2. Peg. Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya

BEKERJA SEBAGAI :
3. NAMA IBU :
4. PEKERJAAN IBU : 1. PNS; 2. Peg. Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya

BEKERJA SEBAGAI :
5. JUMLAH TANGGUNGAN : orang
6. HP ORANG TUA : ayah
ibu
: IBU
7. STATUS ORANGTUA : ayah Ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya

8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah Ibu 1.Tdk Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1; 6.D2/D3; 7.S1/D4

9. ORANG TUA KANDUNG : ayah Ibu 1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat; 3. Lainnya

III.  RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. KEPEMILIKAN : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)

2. TAHUN PEROLEHAN
3. SUMBER LISTRIK
4. LUAS TANAH
5. LUAS BANGUNAN
:
: (1. PLN; 2. Genset/Mandiri;3. Tenaga Surya; 4. PLN&Genset; 5. Tdk ada)
: (1. > 200 m2;2. 100 - 200 m2; 3. 50 - 99 m2; 4. < 25 - 50 m2; 5. < 25m2)
: (1. > 200 m2;2. 100 - 200 m2; 3. 50 - 99 m2; 4. < 25 - 50 m2; 5. < 25m2)

6. MANDI CUCI KAKUS : (1. kepemilikan sendiri didalam; 2. kepemilikan sendiri diluar; 3. berbagai pakai)
7. SUMBER AIR : kemasan PDA sumur sungai/mata air/gunung
8. JARAK DARI PUSAT KAB/KOTA : km/m
9. JUMLAH ORANG TINGGAL : orang

IV. EKONOMI KELUARGA

1. PENGHASILAN AYAH/WALI : Rp.
 2. PENGHASILAN IBU : Rp.
V. PENDIDIKAN
1. KELAS : (1. X; 2. XI; 3. XII)

2. PROGRAM KEAHLIAN : (T. Las; 2. T. Pemesinan; 3. TITL; 4. TKR-O; 5. T. Ototronik; 6. Multimedia; 7. TKJ; 8. PSPT

3. NOMOR INDUK :
4. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH
a. Semester 1 :
b. Semester 2 :
c. Semester 3 :
c. Semester 4 :
c. Semester 5 :
c. Semester 6 :

PRESTASI AKADEMIK
a. Prestasi 1
b. Prestasi 2
c. Prestasi 3
PRESTASI NON AKADEMIK
a. Prestasi 1
b. Prestasi 2
c. Prestasi 3
VI. RENCANA SETELAH LULUS SMK (1.melanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi; 2.Bekerja; 3. TNI/Polri; 4. Wirausaha)
VII. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN
(sebutkan)

VIII. KONDISI KESEHATAN

(sakit kronis, ketunaan, dlsb)
IX. RIWAYAT PENYAKIT

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran bahwa informasi yang saya berikan adalah sebenar-benarnya.
Saya bersedia dikenai sanksi apabila melangga ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

Wali Kelas Mojokerto, …………………

Orang Tua/Wali

……………………………. …………………………….

Mengetahui,
Kepala Sekolah,
MUHARTO, S. Pd, M.M
NIP. 196705101998021004