SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ......................................................................................................
Lulusan : ......................................................................................................
Tahun Lulus : ......................................................................................................
Nomor STR : ......................................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................................
Tempat Bekerja : ......................................................................................................
Alamat tempat bekerja : ......................................................................................................
Status Kepegawaian : PNS / Non PNS (coret salah satu)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya/sebenarnya bahwa berkas permohonan

beserta pesyaratannya yang kami ajukan lewat aplikasi perizinan online ini sudah benar
dan sesuai dengan kenyataan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di muka
pengadilan apabila pernyataan ini tidak benar.

Jombang, .............................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

___________________________