Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS MOJOWARNO
JL. Raya Selorejo no 12 Kecamatan Mojowarno
Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61475
Telp. (0321) 494778 Email : puskesmasmojowarno@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AGUS SETIYO A.md,Farm
Jabatan : Pengelola Obat
NIP : 19680109 199403 1 003

Dengan ini menyatakan bahwa kami melakukan permintaan obat program diluar jadwal
penerimaan obat rutin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,


Kepala BLUD Puskesmas Mojowarno Pengelola Obat
Kabupaten Jombang

dr. AINUN ZUBAIDAH ,M.KPI AGUS SETIYO A.md,Farm


NIP. 19770730 200501 2 007 NIP. 19680109 199403 1 003

Anda mungkin juga menyukai