PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS NONGGUNONG
Jl. Raya Sokaramme Pasisir No.02 Nonggunong
e-mail : nonggunongpkm@gmail.com
SUMENEP
KodePos 69484

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Koordinator Puskesmas Nonggunong

Menyatakan bahwa :

Nama : RESTI MEI VITA DEWI,S.KM

Tempat/ Tanggal Lahir : Jember, 24 Mei 1994
Nip : 199405242020122005
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Alamat : Dusun Krajan RT/TW 02/04 Desa Arjasa Kecamatan Arjasa

Yang bersangkutan adalah benar seorang Penyuluh Kesehatan Masyarakat yang

bertugas di Puskesmas Nonggunong dan sekarang dalam kondisi hamil dengan usia
kehamilan 31 minggu dan taksiran persalinan tanggal 15 Juni 2023
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Nonggunong, 1 Mei 2023

Kepala Puskesmas Nonggunong Bidan Puskesmas Nonggunong

AROVAH BAHTIAR RAHMAN, S.Gz HIDAYAWATI, AMd.Keb

NIP. 19710510 199703 1 010 NIP.19740312 200604 2 019

Yang Bersangkutan

RESTI MEI VITA DEWI,S.KM

NIP. 199405242020122005