PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Ratna Komala Dewi, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 17 Desember 1996
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Nidia Saraswati ISK, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 28 Agustus 1997
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Gita Stepiani, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kuningan, 30 September 1989
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Yesti Nur Apriyanti, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 9 April 1988
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Mira Sumirah, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 9 April 1987
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Elia Aswar, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 5 Mei 1995
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Dhiniar Mustikasari, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 18 Oktober 1991
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Arlin Nooryega, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 21 April 1993
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Nurani, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 19 Maret 1994
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Pitri Pajriah Tsany, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 22 Mei 1993
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Silmi Nuraeni Paka, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 9 Juni 1991
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Ana Putri Mardiawati, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 2 September 1990
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kab.Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Leaderman

NIP : 1967052320021001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : Ikhwanudin, Amd.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 17 Desember 1996
Lulusan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juli 2019 dan sampai
dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lengkong
Pada Tanggal : 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

dr. Leaderman
NIP. 196705232002121001