PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMONGAN
Jl. Veteran no. 55 Lamongan 62211 Telp. (0322) 321 356
E-mail : Pkmlamongan@yahoo.com

KERANGKA ACUAN KERJA (TERM OF REFERENCE)

KAJI BANDING

A. PENDAHULUAN
Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien
sesuai dengan tingkat kepuasan rata – rata penduduk serta dipihak lain tata cara
penyelenggaraan sesuai dengan standar kode etik profesi yang telah di tetapkan.
Penilaian kinerja puskesmas adalah upaya untuk melakukan penilaian hasil kerja /
prestasi puskesmas sebagai instrumen mawas diri karena setiap puskesmas melakukan
penilaian kinerjanya secara mandiri, kemudian dinas kesehatan kabupaten melakukan
verifikasi hasilnya.
Kaji banding adalah suatu kegiatan meninjau suatu tempat yang menjalankan suatu hal
yang sama atau lebih baik dari pada peninjau.

B. LATAR BELAKANG
Kinerja puskesmas dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain sumber daya manusia,
sarana prasarana dan pendanaan. Untuk membandingkan dan mengukur terhadap proses
yang dilakukan Puskesmas Lamongan kabupaten Lamongan terhadap Puskesmas Deket
kabupaten Lamongan, dilakukan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas Lamongan dengan Puskesmas Deket. Kegiatan kaji banding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas
Deket, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan Umum :
Membandingkan hasil capaian kinerja Puskesmas Lamongan dengan Puskesmas Deket
sebagai dasar dalam peningkatan pelayanan
Tujuan khusus :
 Mengidentifikasi capaian yang belum sesuai target di puskesmas lamongan untuk
dibandingkan dengan capaian Puskesmas Deket
 Mengidentifikasi upaya yang dilakukan di Puskesmas Deket dalam pelaksanaan
program
 Melakukan analisis terhadap kendala dan peluang perbaikan dalam pelayanan
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Pokok :
Melakukan kaji banding ke Puskesmas Deket Kabupaten Lamongan
Rincian Kegiatan :
1. Menghitung dan menganalisa pencapaian PKP
2. Melakukan kaji banding dengan Puskesmas Deket
3. Melakukan analisa dan menetapkan rencana tindak lanjut dari hasil kaji banding
4. Melakukan monitoring dan evaluasi dari kinerja program yang dikajibandingkan

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Membentuk tim kaji banding
2. Menetapkan jadwal kaji banding
3. Menyusun instrumen kaji banding
4. Membuat surat permohonan kaji banding ke Puskesmas Deket
5. Menerima surat tugas dari kepala puskesmas
6. Melakukan kaji banding sesuai dengan jadwal yang ditentukan
7. Menyusun Laporan Pelaksanaan kaji banding

F. SASARAN
Sasaran program dalam kegiatan ini adalah melakukan kaji banding/ membandingkan
pencapaian PKP puskesmas Lamongan dengan puskesmas Deket yang lebih baik agar bisa
saling belajar tentang pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan antar Puskesmas
sehingga bisa meningkatkan tercapainya kepuasan pelanggan

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Untuk memperlancar kegiatan yang akan dilakukan maka dibuat matrik kegiatan
sebagai berikut:

2019
N
Kegiatan Jan Fe Ma Ap Me Jun Jul Ag Se Ok No De
o
b r r i s p t v s
1 Pembentukan
tim

2 Pembuatan SK
tim

3 Menyusun
instrument kaji
banding

4 Melakukan kaji
banding

5 Membuat
laporan
H. ANGGARAN
Kegiatan kaji banding ini dibiayai oleh Puskesmas Lamongan Kabupaten Lamongan

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Setiap kegiatan yang tercantum dalam jadwal pelaksanaan dievaluasi. Evaluasi
terhadap jadwal kegiatan nomor 1 sampai 2 dilakukan oleh kepala puskesmas, sedangkan
kegiatan nomor 3 sampai 5 dilakukan oleh ketua tim kaji banding (Penanggung jawab).
Evaluasi hasil kaji banding dilakukan setiap 3 bulan setelah laporan kaji banding selesai.

J. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

Peran lintas program meliputi program esensial dan pengembangan : mengidentifikasi,
menganalisa dan melakukan rencana tindak lanjut terhadap capaian program masing-
masing.

K. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dokumentasi yang diperlukan dalam kegiatan ini adalah:
1. Rencana kaji banding,
2. Instrumen kaji banding
3. Dokumen pelaksanaan kaji banding,
4. Analisasis hasil kaji banding,
5. Rencana tindak lanjut kaji banding,
6. Laporan tindak lanjut kaji Banding
7. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.

KEPALA PUSKESMAS LAMONGAN

dr. ACHMAD SUJIANTO, M.MKes.

NIP. 19610707 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMONGAN KECAMATAN LAMONGAN
Jl. Veteran no. 55 Lamongan 62211 Telp. (0322) 321 356
E-mail : Pkmlamongan@yahoo.com

No : 445/ 483 /413.102.01/2019

Perihal : Permohonan Kaji Banding

KepadaYth.

Kepala Puskesmas Deket

ditempat.

Dalam rangka analisis kinerja Puskesmas Lamongan Kecamatan Lamongan, Provinsi Jawa
Timur, Dengan ini kami mohon ijin melakukan kaji banding PKP ( Penilaian Kinerja
Puskesmas) ke Puskesmas Deket Kabupaten Lamongan pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 21 Maret 2019

Waktu : 11.00 wib

Tempat : Puskesmas Deket Kabupaten Lamongan

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Lamongan, 19 Maret 2019

Kepala Puskesmas Lamongan

dr.H. ACHMAD SUJIANTO,

M.MKes.
NIP. 19610707 198901 1 002
Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMONGAN KECAMATAN LAMONGAN
Jl. Veteran no. 55 Lamongan 62211 Telp. (0322) 321 356
E-mail : Pkmlamongan@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 820 /482 / 413.102.01 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : dr. H. ACHMAD SUJIANTO, M.MKes

NIP : 19610707 198901 1002
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Puskesmas Lamongan
Instansi : Puskesmas Lamongan

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA :

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA

1. drg. Jurin Machfiyah Ketua Tim Akreditasi Puskesmas Lamongan

Agus Priyono, S.Kep. Ners Ketua Kaji Banding Puskesmas Lamongan

2.

Lailiya Syarifah, S.Keb Bd Sekretaris Kaji Banding Puskesmas Lamongan

3.

Fitria Anggraeni, Amd. Gz Pj Gizi Puskesmas Lamongan

4.

Lilik Purwanti, Amd Kep Pj Kesorga Puskesmas Lamongan

5.

Untuk :Mengikuti Kaji Banding ke Puskesmas Deket Kabupaten

Lamongan
Hari/ Tanggal : Kamis, 21 Maret 2019
Tujuan : Puskesmas Deket Kabupaten Lamongan

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan
penuh rasa tanggung jawab

Dikeluarkan di : Lamongan
Pada Tanggal : 20 Maret 2019

Kepala Puskesmas Lamongan

dr. H. ACHMAD SUJIANTO, M.MKes

NIP. 19610707 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMONGAN KECAMATAN LAMONGAN
Jl. Veteran no. 55 Lamongan 62211 Telp. (0322) 321 356
E-mail : Pkmlamongan@yahoo.com

INSTRUMEN KAJI BANDING PUSKESMAS LAMONGAN DENGAN PUSKESMAS

DEKET KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2019

1. PROGRAM GIZI
HASIL
HASIL KESENJA
NO. INDIKATOR KINERJA TARGET KAJI
PKM 2018 NGAN
BANDING
1 Pemberian Tablet Tambah Darah 100% 52,1 100,0%
pada Remaja Putri

2. PELAYANAN KESORGA
HASIL
HASIL KESENJA
NO INDIKATOR KINERJA TARGET KAJI
PKM 2018 NGAN
BANDING
1. Kelompok/klub olahraga yang di 100 % 94,3
90,9
bina
2. Pengukuran Kebugaran jasmani 100 % 61,8
pada anak sekolah 67,8

MENGETAHUI

Lamongan, 05 Maret 2019

KEPALA KEPALA
PUSKESMAS DEKET PUSKESMAS LAMONGAN

drg. YULITA DWI PORAKTATI dr. H. ACHMAD SUJIANTO, M.MKes.

NIP.19650708 199303 2 003 NIP. 19610707 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMONGAN
Jl. Veteran no. 55 Lamongan 62211 Telp. (0322) 321 356
E-mail : Pkmlamongan@yahoo.com

LAPORAN KEGIATAN
MELAKUKAN KAJI BANDING KE PUSKESMAS DEKET

I. PENDAHULUAN
Setiap pengelola program dan pelaksana program harus mengetahui tugas dan
melaksanakan tugasnya dengan baik. Proses pambelajaran dapat dilakukan melalui
kegiatan mengkaji pelaksanaan program ditempat lain yang mempunyai kinerja program
baik. Untuk itu pengelola dan pelaksana program kesehatan di Puskesmas Lamongan
perlu melakukan kajian pelaksanaan program Kesehatan di Puskesmas Deket

II. LATAR BELAKANG

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas, sistem akreditasi Puskesmas
yang mengacu pada pelayanan berfokus pada pasien serta kesinambungan pelaksanaan
Program UKM , UKP dan Admen. Puskesmas Deket sebagai salah satu Puskesmas yang
sudah terakreditasi.
Oleh karena itu sangat pantas bagi kami melakukan kaji banding ke Puskesmas Deket
sebagai bahan pembelajaran mengenai peningkatan kinerja dan Mutu Puskesmas untuk
diterapkan dalam proses peningkatan kinerja di Puskesmas Lamongan.

III. TUJUAN
a.Tujuan Umum
Melakukan kaji banding mengenai kinerja Admen, Program UKM dan Program UKP

b. Tujuan Khusus.
 Melakukan proses kaji banding, pelaksanaan, penilaian dan evaluasi program.
 Melakukan pengamatan fisik berkaitan dengan kegiatan puskesmas.
 Melakukan kaji banding terkait pendokumentasian kegiatan Puskesmas.
 Mengetahui kendala dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas.
IV. HASIL
1. Instrumen kaji banding.
3. PROGRAM GIZI
HASIL
HASIL KESENJA
NO. INDIKATOR KINERJA TARGET KAJI
PKM 2018 NGAN
BANDING
1 Pemberian Tablet Tambah Darah 100% 52,1 100,0% 47,9 %
pada Remaja Putri

4. PELAYANAN KESORGA
HASIL
HASIL KESENJA
NO INDIKATOR KINERJA TARGET KAJI
PKM 2018 NGAN
BANDING
1. Kelompok/klub olahraga yang di
100 % 94,3 90,9 -
bina
2. Pengukuran Kebugaran jasmani
pada anak sekolah 100 % 61,8 67,8 6%
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
PUSKESMAS LAMONGAN
Jl. Veteran no. 55 Lamongan 62211 Telp. (0322) 321 356
E-mail : Pkmlamongan@yahoo.com

DATA DAN ANALISIS KAJI BANDING PUSKESMAS

HASIL TEMUAN
INDIKATOR
No TANGGAL ANALISIS
KINERJA
PUSKESMAS LAMONGAN PUSKESMAS DEKET

1. 2019 Program Gizi - Cakupan Pemberian Tablet - Cakupan Pemberian Tablet - Jumlah sasaran puskesmas deket lebih
Tambah Darah pada Remaja Tambah Darah pada Remaja sedikit
Putri 52,1 % Putri 100 %

2. 2019 Program Cakupan Pengukuran Kebugaran Cakupan Pengukuran Kebugaran Jumlah sasaran puskesmas deket lebih sedikit
Kesorga jasmani pada anak sekolah 61,8 % jasmani pada anak sekolah 67,8 % dibandingkan sasaran pkm lamongan.

Mengetahui
Kepala PuskesmasLamongan Ketua Tim Kaji Banding

dr. Achmad Sujianto, M.Mkes Agus Priyono, S.KepNers

NIP. 19610707 198901 1 002 NIP. 19650724 198703 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
PUSKESMAS LAMONGAN
Jl. Veteran no. 55 Lamongan 62211 Telp. (0322) 321 356
E-mail : Pkmlamongan@yahoo.com

RENCANA TINDAK LANJUT KAJI BANDING

Hasil Kaji Penanggung

No Rencana Tindak Lanjut Kaji Banding Tujuan Sasaran Pelaksana Waktu
Banding jawab

1 Program Gizi - Petugas pelaksana gizi meningkatkan koordinasi dengan Peningkatan Pelaksana PJ Gizi PJ Gizi Mei 2019
capaian Gizi
lintas program (UKS, promkes) dan lintas sektor
(penanggung jawab UKS sekolah)
2 Program Kesorga - Menambah volume kegiatan Peningkatan Pelaksana PJ Kesorga PJ Kesorga Mei 2019
capaian Kesorga

Mengetahui
Kepala PuskesmasLamongan Ketua Tim Kaji Banding

dr. Achmad Sujianto, M.Mkes Agus Priyono, S.KepNers

NIP. 19610707 198901 1 002 NIP. 19650724 198703 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
PUSKESMAS LAMONGAN
Jl. Veteran no. 55 Lamongan 62211 Telp. (0322) 321 356
E-mail : Pkmlamongan@yahoo.com

TINDAK LANJUT KAJI BANDING

BULAN : Mei 2019

No PROGRAM KEGIATAN RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANA WAKTU TINDAK LANJUT

1 Program Gizi Pemberian Tablet Petugas pelaksana gizi meningkatkan koordinasi dengan Pelaksana Gizi Mei 2019 Melaksanakan
Tambah Darah pada lintas program (UKS, promkes) dan lintas sektor Kegiatan sesuai
Remaja Putri jadwal
(penanggung jawab UKS sekolah)

2 Program Kesorga Pengukuran Menambah volume kegiatan Pelaksana Kesorga Mei 2019 Melaksanakan
Kebugaran jasmani Kegiatan sesuai
pada anak sekolah jadwal

Mengetahui
Kepala PuskesmasLamongan Ketua Tim Kaji Banding

dr. Achmad Sujianto, M.Mkes Agus Priyono, S.KepNers

NIP. 19610707 198901 1 002 NIP. 19650724 198703 1 006
V. PENUTUP
Demikian laporan Kaji Banding ini disusun sebagai acuan perbaikan mutu di Puskesmas
Lamongan.

VI. LAMPIRAN :
1. Daftar Hadir pelaksanaan Kaji Banding
2. Dokumentasi pelaksanaan Kaji Banding
3. Ceklist Monitoring
4. Evaluasi kinerja Program setelah kaji banding
5. Dokumentasi kegiatan setelah kaji banding

Lamongan, 10 April 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lamongan

dr. H. ACHMAD SUJIANTO, M.MKes.

NIP. 19610707 198901 1 002
Lampiran 1

DAFTAR HADIR PELAKSANAAN KAJI BANDING

KE PUSKESMAS DEKET TAHUN 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. drg. Jurin Machfiyah Ketua Tim Akreditasi 1.
2. Agus Priyono, S.Kep. Ns Ketua Kaji Banding 2.
3. Lailiya Syarifah, S.Keb, Bd Sekretaris Kaji Banding 3.
4. Fitria Anggraeni, Amd. Gz Pj Gizi 4.
5. Lilik Purwanti, Amd, Kep Pj Kesorga 5.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lamongan

dr. H. ACHMAD SUJIANTO,M.MKes.

NIP. 19610707 198901 1 002
 DAFTAR HADIR PELAKSANAAN KAJI BANDING
KE PUSKESMAS DEKET TAHUN 2019
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lamongan

dr. H. ACHMAD SUJIANTO,M.MKes.

NIP. 19610707 198901 1 002
Lampiran 2
Dokumentasi Pelaksanaan Kaji Banding di Puskesmas Deket tahun 2019
Lampiran 3

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

PUSKESMAS LAMONGAN
Jl. Veteran no. 55 Lamongan 62211 Telp. (0322) 321 356
E-mail : Pkmlamongan@yahoo.com

CEKLIST MONITORING PERBAIKAN KINERJA PASCA KAJI BANDING

HASIL PKP
No PROGRAM MONITORING YA TIDAK
TB 4 TB 2 TB 3
2018
Apakah Pemberian Tablet Tambah
1 Gizi 52,1% 41,0 % 47,8% √
Darah pada Remaja Putri tercapai?

Apakah Pengukuran Kebugaran

2 Kesorga 61,8% 22,5 % 68,4% √
jasmani pada anak sekolah tercapai?

Mengetahui
Kepala PuskesmasLamongan Ketua Tim Kaji Banding

dr. Achmad Sujianto, M.Mkes Agus Priyono, S.KepNers

NIP. 19610707 198901 1 002 NIP. 19650724 198703 1 006
 Lampiran 4

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

PUSKESMAS LAMONGAN
Jl. Veteran no. 55 Lamongan 62211 Telp. (0322) 321 356
E-mail : Pkmlamongan@yahoo.com

EVALUASI PERBAIKAN KINERJA PASCA KAJI BANDING

MONITORING EVALUASI

No PROGRAM KEGIATAN TB 4 Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

TB 2 TB 3
2018

Membuat jadwal dan Melaksanakan kegiatan

Pemberian Tablet Tambah Darah
1 Gizi 52,1% 41,0 % 47,8% Meningkatkan koordinasi dengan sesuai jadwal
pada Remaja Putri
lintas program dan bidan wilayah

Pengukuran Kebugaran jasmani Mempertahankan Melaksanakan kegiatan

2 Kesorga 61,8% 22,5 % 68,4%
pada anak sekolah sesuai jadwal

Mengetahui
Kepala PuskesmasLamongan Ketua Tim Kaji Banding

dr. Achmad Sujianto, M.Mkes Agus Priyono, S.KepNers

NIP. 19610707 198901 1 002 NIP. 19650724 198703 1 006
Lampiran 5

Dokumentasi kegiatan setelah kaji banding