PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
Jl. Raya Lengkong No. 20 Telp. 0266 340568
email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43174

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI CA SERVIX

(IVA/PAPSMEAR)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Jenis Kelamian : .............................................................................................................
Status Pernikahan : .............................................................................................................
Nomor Kartu Peserta : .............................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .............................................................................................................
Instansi : .............................................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................................
No. Tlp Rumah/ HP : .............................................................................................................
e-mail : .............................................................................................................

Keluarga Yang Bisa Dihubungi

Nama : .............................................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................................
No. Telp Rumah/HP : .............................................................................................................
e-mail : .............................................................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri meohon BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi untuk menerima
pelayanan Pemeriksaan Deteksi Dini CA Servix atas diri saya. Sehubungan dengan permohonan saya
tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Terakhir melakukan Pemeriksaan Deteksi CA Servix atas jaminan BPJS Kesehatan
pada..............................
2. Menyatakan kesediaan atas data kesehatan diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter, dan BPJS
Kesehatan Cabang Sukabumi dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan Cabang
Sukabumi.
..........................,......................
Yang Memberi Pernyataan

(............................................)
Peserta BPJS Kesehatan