PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

UPTD PUSKESMAS DOLODUO

KECAMATAN DUMOGA BARAT
Jln. Lorong Inpres, Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat, Kode Pos 95772

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : 440/UPTD.Do/ V/106

Dokter Puskesmas Doloduo Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten Bolaang Mongondow, dengan ini
menerangkan kepada :

Sesuai hasil pemeriksaan yang kami laksanakan kepada yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut :

1. Dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan .

2. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat istirahat selama ( . ) hari,
terhitung mulai tanggal s/d
3. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat perawatan lebih lanjut/dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Datoe Binangkang Kotamobagu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ikhwan, 12 Mei 2015

DOKTER PUSKESMAS DOLODUO

dr.ANGGIE KOLOAY
NIP/NRPTT. 18.1.0056657

*) Centang sesuai keperluan

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Jln. Lorong Inpres, Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat, Kode Pos 95772

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : 440/UPTD.Do/ I /
Dokter Puskesmas Doloduo Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten Bolaang Mongondow, dengan ini
menerangkan kepada :

N a m a : MASRIL BONDE
Tempat dan Tanggal Lahir : Doloduo, 12 Juli 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Toraut Tengah, Kecamatan Dumoga Barart
Kabupaten Bolaang Mongondow
Golongan Darah : O
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 59 Kg
Tensi Darah : mmHg

Sesuai hasil pemeriksaan yang kami laksanakan kepada yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut :

1. Dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan atau mengikuti
pendidikan dan Latihan (Diklat).
2. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat istirahat selama ( . ) hari,
terhitung mulai tanggal s/d
3. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat perawatan lebih lanjut/dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Datoe Binangkang Kotamobagu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ikhwan,

DOKTER PUSKESMAS DOLODUO

Dr. PATRISIA A. JOCOM

NRPTT. 18.1.0051247

*) Centang sesuai keperluan

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Jln. Lorong Inpres, Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat, Kode Pos 95772

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : 440/UPTD.Do/III/
Dokter Puskesmas Doloduo Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten Bolaang Mongondow, dengan ini
menerangkan kepada :

N a m a : MEITY KAWENGIAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Kotamobagu, 18 Oktober 1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Mogoyunggung Kecamatan Dumoga Timur
Kabupaten Bolaang Mongondow
Golongan Darah : O
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 77 Kg
Tensi Darah : 130/80 mmHg

Sesuai hasil pemeriksaan yang kami laksanakan kepada yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut :

1. Dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan .

2. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat istirahat selama ( . ) hari,
terhitung mulai tanggal s/d
3. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat perawatan lebih lanjut/dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Datoe Binangkang Kotamobagu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ikhwan, 14 Maret 2013

DOKTER PUSKESMAS DOLODUO

Dr. PATRISIA . A . JOCOM

NRPTT. 18.1.0051247

*) Centang sesuai keperluan

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Jln. Lorong Inpres, Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat, Kode Pos 95772

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : 440/UPTD.Do/II/
Dokter Puskesmas Doloduo Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten Bolaang Mongondow, dengan ini
menerangkan kepada :

N a m a : ADRI ERING
Tempat dan Tanggal Lahir : Kosio 3 April 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Kosio Barat Kec. Dumoga Barat
Kabupaten Bolaang Mongondow
Golongan Darah :
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 50 Kg
Tensi Darah : mmHg

Sesuai hasil pemeriksaan yang kami laksanakan kepada yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut :

1. Dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan .

2. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat istirahat selama ( . ) hari,
terhitung mulai tanggal s/d
3. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat perawatan lebih lanjut/dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Datoe Binangkang Kotamobagu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ikhwan, 1 Februari 2012

DOKTER PUSKESMAS DOLODUO

Dr. BOBBY PAMBUDI

NIP. 18.1.0052121

*) Centang sesuai keperluan

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Jln. Lorong Inpres, Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat, Kode Pos 95772

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : 440/UPTD.Do/VII/
Dokter Puskesmas Doloduo Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten Bolaang Mongondow, dengan ini
menerangkan kepada :

N a m a : Muh Syaiful Bakhri Muslich

Umur : 38 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Mopuya Selatan,Kec Dumoga Utara
Kabupaten Bolaang Mongondow
Golongan Darah :
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 60 Kg
Tensi Darah : 120/80 mmHg

Sesuai hasil pemeriksaan yang kami laksanakan kepada yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut :

1. Dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan .

2. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat istirahat selama ( Tiga ) hari, terhitung
mulai tanggal 29 Juli s/d 31 Juli 2015
3. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat perawatan lebih lanjut/dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Datoe Binangkang Kotamobagu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ikhwan, 28 Juli 2015

A/n Dokter Puskesmas Doloduo

I Ketut Kartika
NIP.197801232000121002
*) Centang sesuai keperluan

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Jln. Lorong Inpres, Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat, Kode Pos 95772

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : 440/UPTD.Do/ /
Dokter Puskesmas Doloduo Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten Bolaang Mongondow, dengan ini
menerangkan kepada :

N a m a : ANITA TAMBARIKI
Tempat dan Tanggal Lahir : Pinonobatuan 25 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Mekaruo Kecamatan Dumoga Barat
Kabupaten Bolaang Mongondow
Golongan Darah : -
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 57 Kg
Tensi Darah : mmHg

Sesuai hasil pemeriksaan yang kami laksanakan kepada yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut :

1. Dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan .

2. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat istirahat selama ( . ) hari,
terhitung mulai tanggal s/d
3. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat perawatan lebih lanjut/dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Datoe Binangkang Kotamobagu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ikhwan, 5 April 2013

DOKTER PUSKESMAS DOLODUO

Dr. PATRISIA . A . JOCOM

NRPTT. 18.1.0051247

*) Centang sesuai keperluan