I.

Berangkat dari : Lolak

( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : dan Februari 2018
Ke : Desa Wangga Baru
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow
Selaku Pengguna Anggaran

Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM, DK

NIP. 19721226 200212 2 001

II. Tiba di : Desa Wangga Baru Berangkat dari : Desa Wangga Baru
Pada Tanggal : dan Februari 2018 Ke : Lolak
Kepala Desa : Desa Wangga Baru Pada Tanggal : dan Februari 2018
Kepala Desa : Desa Wangga Baru

III. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

V. Tiba di : Lolak
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan ) dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan semata - mata
Pada Tanggal : dan Februari 2018 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM, DK Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM, DK
NIP. 19721226 200212 2 001 NIP. 19721226 200212 2 001

VI. Catatan Lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Lolak
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : dan Maret 2018
Ke : Desa Doloduo Dua
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow
Selaku Pengguna Anggaran

Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM, DK

NIP. 19721226 200212 2 001

II. Tiba di : Desa Doloduo Dua Berangkat dari : Desa Doloduo Dua
Pada Tanggal : dan Maret 2018 Ke : Lolak
Kepala Desa : Desa Doloduo Dua Pada Tanggal : dan Maret 2018
Kepala Desa : Desa Doloduo Dua

III. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

V. Tiba di : Lolak
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan ) dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan semata - mata
Pada Tanggal : dan Maret 2018 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM, DK Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM, DK
NIP. 19721226 200212 2 001 NIP. 19721226 200212 2 001

VI. Catatan Lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Lolak
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : dan Maret 2018
Ke : Desa Toraut
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow
Selaku Pengguna Anggaran

Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM, DK

NIP. 19721226 200212 2 001

II. Tiba di : Desa Toraut Berangkat dari : Desa Toraut

Pada Tanggal : dan Maret 2018 Ke : Lolak
Kepala Desa : Desa Toraut Pada Tanggal : dan Maret 2018
Kepala Desa : Desa Toraut

III. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

V. Tiba di : Lolak
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan ) dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan semata - mata
Pada Tanggal : dan Maret 2018 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM, DK Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM, DK
NIP. 19721226 200212 2 001 NIP. 19721226 200212 2 001

VI. Catatan Lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

I. Berangkat dari : Lolak

( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : dan Maret 2018
Ke : Desa Ikhwan
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow
Selaku Pengguna Anggaran

Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM, DK

NIP. 19721226 200212 2 001

II. Tiba di : Desa Ikhwan Berangkat dari : Desa Ikhwan

Pada Tanggal : dan Maret 2018 Ke : Lolak
Kepala Desa : Desa Ikhwan Pada Tanggal : dan Maret 2018
Kepala Desa : Desa Ikhwan

III. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

V. Tiba di : Lolak
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan ) dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan semata - mata
Pada Tanggal : dan Maret 2018 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM, DK Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM, DK
NIP. 19721226 200212 2 001 NIP. 19721226 200212 2 001
VI. Catatan Lain :
VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.