PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN UMUM

Nomor Rujukan 0 6 0 3 1 0 2 0 1 8

Nomor Urut Bulan Tahun

Dari Puskesmas : DOLODUO

Kabupaten : BOLAANG MONGONDOW
Kepada Rumah Sakit : RS Monompia Kotamobagu
Poliklinik : Poli Interna

Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :

Nama : HADER MOKODANGA

Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Desa Doloduo Kecamatan Dumoga Barat
Keluhan / diagnosa sementara : Tumor Jinak Pada Tempat Lain
Tindakan/Pengobatan Sementara :.....-..........................................
Atas perawatan / Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.

Doloduo, 16 Oktober 2018

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas Doloduo

Dr. Jaqueline Olivia Lapian

NIP. NIP. 19870107 201704 2 006

SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :

Nama :
Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : ………………………………………………….........
Pengobatan dengan obat-obatan : ……………………………………………………….
Kontrol kembali ke RSU tanggal : ……………………………………………………….
Keterangan : Menunjang Diagnostik : ……………………………………………….
Tindakan Pengobatan : ……………………………………………….
Rawat Inap : ……………………………………………….
Lain-lain : ……………………………………………….
Tanggal : ……………………… 2018
Dokter Yang Mengirim

NIP.
Nota:
Gangguan jaringan primary care

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA KIS

Nomor Rujukan 0 6 4 9 1 0 2 0 1 7

Nomor Urut Bulan Tahun

Dari Puskesmas : DOLODUO

Kabupaten : BOLAANG MONGONDOW
Kepada Rumah Sakit : RS Pobundayan Kota Kotamobagu
Poliklinik : Poli Mata

Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :

Nama : AHAD BONDE

Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Desa Doloduo Kecamatan Dumoga Barat
No. Kartu KIS : 0000904426233
Keluhan / diagnosa sementara : Low vision Kedua Mata ( H54.2 )
Tindakan/Pengobatan Sementara :...............................................
Atas perawatan / Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.

Doloduo, 10 Oktober 2017

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas Doloduo

Dr. Jaqueline Olivia Lapian

NIP. NIP. 19870107 201704 2 006

SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :

Nama :
Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : ………………………………………………….........
Pengobatan dengan obat-obatan : ……………………………………………………….
Kontrol kembali ke RSU tanggal : ……………………………………………………….
Keterangan : Menunjang Diagnostik : ……………………………………………….
Tindakan Pengobatan : ……………………………………………….
Rawat Inap : ……………………………………………….
Lain-lain : ……………………………………………….
Tanggal : ……………………… 2017
Dokter Yang Mengirim
 NIP.
Nota:
Gangguan jaringan primary care

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA KIS

Nomor Rujukan 0 6 5 0 1 0 2 0 1 7

Nomor Urut Bulan Tahun

Dari Puskesmas : DOLODUO

Kabupaten : BOLAANG MONGONDOW
Kepada Rumah Sakit : RS Pobundayan Kota Kotamobagu
Poliklinik : Poli Mata

Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :

Nama : DULYANA MANOREK

Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Mekaruo , Kecamatan Dumoga Barat
No. Kartu KIS : 0000903988765
Keluhan / diagnosa sementara : Low Vision Kedua Mata ( H52.4 )
Tindakan/Pengobatan Sementara :...............................................
Atas perawatan / Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.

Doloduo, 10 Oktober 2017

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas Doloduo

Dr. Jaqueline Olivia Lapian

NIP. NIP. 19870107 201704 2 006

SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :

Nama :
Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : ………………………………………………….........
Pengobatan dengan obat-obatan : ……………………………………………………….
Kontrol kembali ke RSU tanggal : ……………………………………………………….
Keterangan : Menunjang Diagnostik : ……………………………………………….
Tindakan Pengobatan : ……………………………………………….
Rawat Inap : ……………………………………………….
Lain-lain : ……………………………………………….
Tanggal : ……………………… 2017
Dokter Yang Mengirim
 NIP.
Nota:
Gangguan jaringan primary care

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA KIS

Nomor Rujukan 0 6 5 1 1 0 2 0 1 7

Nomor Urut Bulan Tahun

Dari Puskesmas : DOLODUO

Kabupaten : BOLAANG MONGONDOW
Kepada Rumah Sakit : RS Pobundayan Kota Kotamobagu
Poliklinik : Poli Bedah

Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :

Nama : I WAYAN WINADIA

Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Alamat : Desa Werdhi Agung Selatan , Kecamatan Dumoga Tengah
No. Kartu KIS : 0000139262984
Keluhan / diagnosa sementara : Batu Empedu ( K80.8 )
Tindakan/Pengobatan Sementara :...............................................
Atas perawatan / Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.

Doloduo, 10 Oktober 2017

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas Doloduo

Dr. Jaqueline Olivia Lapian

NIP. NIP. 19870107 201704 2 006

SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :

Nama :
Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : ………………………………………………….........
Pengobatan dengan obat-obatan : ……………………………………………………….
Kontrol kembali ke RSU tanggal : ……………………………………………………….
Keterangan : Menunjang Diagnostik : ……………………………………………….
Tindakan Pengobatan : ……………………………………………….
Rawat Inap : ……………………………………………….
Lain-lain : ……………………………………………….
Tanggal : ……………………… 2017
Dokter Yang Mengirim
 NIP.
Nota:
Gangguan jaringan primary care
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA UMUM

Nomor Rujukan 0 5 0 0 1 1 2 0 1 6

Nomor Urut Bulan Tahun

Dari Puskesmas : Doloduo

Kabupaten : BOLAANG MONGONDOW
Kepada Rumah Sakit : RSU DATOE BINANGKANG KOTAMOBAGU
Poliklinik : UGD

Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :

Nama : APRILIA LAHAY

Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Doloduo , Kecamatan Dumoga Barat

Keluhan/diagnosa sementara : CKR ( Sakit kepala (+) , pusing (+) , perdarahan aktif (+)
Tindakan/Pengobatan Sementara : …………………………………………....
………………………………………………
Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita
tersebut.
Doloduo, 26 November 2016

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas Doloduo

dr.Jaqueline Olivia Lapian

NIP. NRPTT. 18.1.0057550

SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :

Nama :
Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : ………………………………………………….........
Pengobatan dengan obat-obatan : ……………………………………………………….
Kontrol kembali ke RSU tanggal : ……………………………………………………….
Keterangan : Menunjang Diagnostik : ……………………………………………….
Tindakan Pengobatan : ……………………………………………….
Rawat Inap : ……………………………………………….
Lain-lain : ……………………………………………….
Tanggal : ……………………… 2016
Dokter Yang Mengirim

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA JAMPERSAL

Nomor Rujukan

Nomor Urut Bulan Tahun

Dari Puskesmas : Doloduo
Kabupaten : Bolaang Mongondow
Kepada Rumah Sakit :
Poliklinik :
Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu Keluarga :
No. Kartu Tanda Penduduk :

Keluhan/diagnosa sementara : ………………………………………………

Tindakan/Pengobatan Sementara : ……………………………………………....
………………………………………………

Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.

....................., .................,..........................

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas

dr.Anggie Marcillia Koloay

NIP. NIP /NRPTT. 18.1.0056657

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN
Nomor Rujukan 0 1 0 2 0 1 6

Nomor Urut Bulan Tahun

Dari Puskesmas : Doloduo
Kabupaten : Bolaang Mongondow
Kepada Rumah Sakit : RSU DATOE BINANGKANG KOTAMOBAGU
Poliklinik : Poli Bedah
Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan danPerawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :

Nama : SUDIRMAN BAGI

Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Alamat : Desa Ikhwan Kec.Dumoga Barat

Keluhan/diagnosa sementara : Kista Folikel Kulit Jaringan subcutan

Tindakan/Pengobatan Sementara : ……………………………………………....
………………………………………………

Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas

dr. Anggie Marcilia Koloay

NIP. NIP. 18.1. 0056657

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS

Nomor Rujukan 0 4 7 0 1 0 2 0 1 6
Nomor Urut Bulan Tahun
Dari Puskesmas : Doloduo
Kabupaten : Bolaang Mongondow
Kepada Rumah Sakit : RS Ratumbuysang Manado
Poliklinik : Poli Psikiatri
Teman Sejawat Yth.
Mohon Pemeriksaan danPerawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :
Nama : WISYE LAPIAN
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Doloduo,Kec.Dumoga Barat Kab.Bolaang Mongondow
No. Kartu JAMSOSTEK : 0001326717437
Keluhan/diagnosa sementara : Schizophrenia
Tindakan/Pengobatan Sementara : ……………………………………………....
………………………………………………
Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.
Doloduo , 31 Oktober

2016

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

a/n Dokter Puskesmas

Musakkir
NIP. NIP . 197903012014101001

Potong disini …..

SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :

Nama :
Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : ………………………………………………….........
Pengobatan dengan obat-obatan : ……………………………………………………….
Kontrol kembali ke RSU tanggal : ……………………………………………………….
Keterangan : Menunjang Diagnostik : ……………………………………………….
Tindakan Pengobatan : ……………………………………………….
Rawat Inap : ……………………………………………….
Lain-lain : ……………………………………………….
Tanggal : ……………………… 2016
Dokter Yang Mengirim

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

Nomor : 440/UPTD-Do/442
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemeriksaan Foto Thorax-PA

Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan Foto Thorax terhadap penderita :
Nama : BILLI SIMAMORA
 Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Uuwan Kec. Dumoga Barat
Keluhan/diagnosa sementara : suspek TB. paru
Tindakan/Pengobatan Sementara : ……………………………………………....
………………………………………………
Atas Pemeriksaan dan pengobatan diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.

Doloduo, 8 Agustus 2016

Dokter/Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas Doloduo

dr.Jaqueline Olivia Lapian

NIP. NRPTT. 18.1.0057550

Potong disini …..

SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon konrol lebih lanjut pada penderita :

Nama :
Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : ………………………………………………….........
Pengobatan dengan obat-obatan : ……………………………………………………….
Kontrol kembali ke RSU tanggal : ……………………………………………………….
Keterangan : Menunjang Diagnostik : ……………………………………………….
Tindakan Pengobatan : ……………………………………………….
Rawat Inap : ……………………………………………….
Lain-lain : ……………………………………………….

Tanggal : ……………………… 2016

Dokter Yang Mengirim

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA JAMKESMAS

Nomor Rujukan 2 0 1 6

Nomor Urut Bulan Tahun

Dari Puskesmas : Doloduo
Kabupaten : Bolaang Mongondow
Kepada Rumah Sakit :
Poliklinik :

Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan danPerawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu Jamkesmas :
Keluhan/diagnosa sementara : ………………………………………………
Tindakan/Pengobatan Sementara : ……………………………………………....
………………………………………………

Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas

NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS

Nomor Rujukan (No Rujukan Picare)

Dari Puskesmas : Doloduo

Kabupaten : BOLAANG MONGONDOW
Kepada Rumah Sakit : RS.Pancaran Kasih Manado
Poliklinik : Poli Interna
Teman Sejawat Yth.
Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :

Nama : SUMARTI
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Ikhwan , Kecamatan Dumoga Barat
No. Kartu BPJS : 0001866790642
Keluhan/diagnosa sementara : CAD+HIPERTENSI+GASTRITIS KRONIS
Tindakan/Pengobatan Sementara : …………………………………………....
………………………………………………
Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita
tersebut.
Doloduo, 23 Juni 2016

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas Doloduo

dr.Jaqueline Olivia Lapian

NIP. NRPTT. 18.1.0057550

SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :

Nama :
Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : ………………………………………………….........
Pengobatan dengan obat-obatan : ……………………………………………………….
Kontrol kembali ke RSU tanggal : ……………………………………………………….
Keterangan : Menunjang Diagnostik : ……………………………………………….
Tindakan Pengobatan : ……………………………………………….
Rawat Inap : ……………………………………………….
Lain-lain : ……………………………………………….
Tanggal : ……………………… 2016
Dokter Yang Mengirim

NIP.