I. Berangkat dari : Kab.

BandungKota Bandung
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT (Tempat Kedudukan)
Ke : Kota Cimahi
DINAS PENDIDIKAN Pada Tanggal : 21 Maret 2018
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
RUKO DHARMAWANGSA 2 BLOK C.01 KOMPLEK GRAND TARUMA Kasi Pelayanan KCD WIL. VIII
KARAWANG BARAT 41361

Lembar Ke :
Kode No :
Wiwin Widwiawati, SH.,MM
Nomor :
NIP. 196503111988122002
II Tiba di : Kota Cimahi Berangkat dari : Kota Cimahi
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Pada Tanggal : 21 Maret 2018 Ke : Kota Bandung
Kepala : Pada Tanggal : 22 Maret 2018
1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Hj. Endang Susilastuti, S Kepala :
Anggaran / PPTK .E., M.M.Pd
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Drs. SUWARSONO, M. MPd. / 196503221999031003
Perjalanan Dinas  
3 a. Pangkat dan Golongan IV
b. Jabatan/Instansi . SMA NEGERI 1 RANCAEKEK
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas III Tiba di : Berangkat dari :
Dalam rangka Olimpiade Guru Nasional (OGN) jenjang
pendidikan menengah Pada Tanggal : Ke : sekolah ke 3
Kepala : Pada Tanggal : 1 November 2016
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kepala :
Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat Kab. Bandung
b. Tempat tujuan Kota Cimahi
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas’ 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat 21 Maret 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat 22 Maret 2018 IV Tiba di : Kab. Bandung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
baru *) (Tempat Kedudukan) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata perjalanan
Pada Tanggal : 22 Maret 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
8 Pengikut : Nama NIP/Tanggal Lahir Keterangan
singkatnya
1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
b. Akun Kuasa Pengguna Anggaran
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Karawang
Tanggal :
H. AI NURHASAN, AP., M.Si
Kuasa Pengguna Anggaran
NIP. 19740204 199311 1 002
V Catatan Lain-Lain
VI. Perhatian
PA/KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
H. AI NURHASAN, AP., M.Si apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
NIP. 19740204 199311 1 002