I.

Berangkat dari : Kendari

(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal : 04-04-2022
KEPALA DINAS KESEHATAN

Lampiran :
Lembar Ke : I,II,III,IV
Kode No. :
Nomor :
drg. RAHMININGRUM P, M.Kes
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) NIP .196402071989102001
II. Tiba Di : Berangkat dari :
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Pada Tanggal : 04-04-2022 Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
2. Nama Pegawai yang diperintahkan WA ODE SAMANA H, SKM
Jabatan :
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Penata Muda Tingkat I - III/b
menurut PP No.30 Tahun 2015
b. Jabatan / Instansi KASI PTM & KESWA
c. Tingkat biaya perjalanan dinas _______________________________ _______________________________
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan perjalanan Dinas Dalam Daerah DAK NON FISIK
(BOK) dalam Rangka Kegiatan Surveilans Aktif Kesehatan Jiwa di RS. III. Tiba Di : Berangkat dari :
Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
5. Alat angkutan yang dipergunakan Mobil
Jabatan :
6. a. Tempat berangkat Dinas Kesehatan Kota Kendari
b. Tempat tujuan RS. JIWA PROVINSI SULAWESI TENGGARA
7. a. Lamanya Perjalanan dinas 1 Hari
b. Tanggal berangkat 04-04-2022 _______________________________ _______________________________
c. Tanggal harus kembali 04-04-2022
IV. Tiba Di : Berangkat dari :
8. Pengikut Keterangan Pada Tanggal : Ke :
9. Pembebanan Anggaran Jabatan : Pada Tanggal :
a. Instansi Dinas Kesehatan Jabatan :
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0003
APBD
10. keterangan lain-lain
_______________________________ _______________________________

V Tiba Di : Berangkat dari :

Dikeluarkan di : Kendari
Pada Tanggal : Ke :
Tanggal : 04 April 2022 Jabatan : Pada Tanggal :
KEPALA DINAS KESEHATAN Jabatan :

_______________________________ _______________________________

VI. Tiba Di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) : perjalanan tersebut diatas telah benar dilakukan
Pada Tanggal : 04-04-2022 atas perintahnya semata-mata untuk kepentingan
drg. RAHMININGRUM P, M.Kes jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pembina Utama Muda, Gol. IV/c Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NIP.196402071989102001

drg. RAHMININGRUM P, M.Kes drg. RAHMININGRUM P, M.Kes

NIP 196402071989102001 NIP 196402071989102001
VII. Keterangan Lain-lain
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberi SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Lampiran SK. Menteri Keuangan tanggal 30-4-1974
Nomor B-296/MK/I/1974).

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Layanan BSrE