PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT I.

Berangkat dari : SMA Negeri 1 Cibinong

DINAS PENDIDIKAN (Tempat
kedudukan)
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 Ke : KCD Wilayah VI
Pada tanggal : 27 Oktober 2020
CIBINONG II. Tiba di : KCD Wilayah VI Berangkat dari : KCD Wilayah VI
Jln. Raya Cibinong KM. 90 Cianjur. Telepon (0263) 2361909 Cibinong – 43271
Website : http:// sman1cibinongcianjur.sch.id/ e-mail : sman01cbn@yahoo.com Pada tanggal : 27 Oktober 2020 Ke : SMA Negeri 1 Cibinong
Orang Tua / : Pada tanggal : 27 Oktober 2020
Lembar Ke : 1 Wali Siswa Orang Tua / :
Kode No : 800 Wali Siswa
Nomor : 027/SMAN.1.Cbn/KCDWIL.VI/X/2020

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

(..................................................................) (..................................................................)
Pengguna Anggaran / NIP. NIP.
1 Kepala SMA Negeri 1 Cibinong III. Tiba di : Berangkat dari :
Kuasa Pengguna Anggaran
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nama : IRALDY LAENDRA FASA, S.Pd. Pada tanggal : Ke :
2
perjalanan NIP :- Kepala : Pada tanggal :
a. Pangkat dan Golongan a. - Kepala :
3 b. Jabatan b. Guru Mata Pelajaran
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Pengiriman Berkas Usulan Penerima PIP IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
5 Alat angkutan/ transportasi yang digunakan
Kepala : Pada tanggal :
a. Tempat berangkat a. SMAN 1 Cibinong Cianjur
6 Kepala :
b. Tempat Tujuan b. KCD Wilayah VI
a. Lamanya perjalanan a. 1 Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 27 Oktober 2020 V. Tiba kembali di : SMAN 1 Cibinong
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru*) c. 27 Oktober 2020 Pada tanggal : 27 Oktober 2020
8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan Telah di periksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar-benar dilaksanakan atas
1. ............................... ..................... ..................... perintah dan semata –mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
2. ............................... ..................... .....................
Pembebanan anggaran
9 a. Instansi a. SMAN 1 Cibinong Cianjur
b. Akun b. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
10 Keterangan lain - lain
*) coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 27 Oktober 2020
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Drs. JUHDI
NIP. 196405041991031005

VI. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Drs. JUHDI peraturan - peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
NIP. 196405041991031005 kealpaannya.