Lampiran VI (1 dari 4)

Keputusan Mentri Keuangan Tentang

Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal :
I I. Berangkat dari : New Rahmat Kota Gorontalo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Puskesmas Kabila Bone
Pada Tanggal : 22 Maret 2018

Kepala Puskesmas Kabila Bone

Herlina R. Pakaja. S.ST

Nip : 19710923 199203 2 011
II. Tiba di ; New Rahmat Hotel Berangkat Dari : New Rahmat Hotel Kota Gorontalo
Pada Tanggal : 22 Maret 2018 Ke : Puskesmas Kabila Bone
Pada Tanggal : 24 Maret 2018
Kasubag Keuangan Kasubag Keuangan

Sulastri Hamza , SE Sulastri Hamza, SE

Nip. 19780404 200312 2 010 Nip.19780404 200312 2 010

III Tiba di : Tiba di :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Tiba di : PKM Kabila Bone Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan ) tersebut diatas benar dilaksanakan atas perintahnya
Pada Tanggal : 24 Maret 2018 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat yang Berwenang waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang

Kepala Puskesmas Kabila Bone Kepala Puskesmas Kabila Bone

Herlina R. Pakaja. S.ST Herlina R. Pakaja. S.ST

Nip : 19710923 199203 2 011 Nip : 19710923 199203 2 011

VII Catatan Lain-lain :

VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya
I I. Berangkat dari : Puskesmas Kabila Bone
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Botubarani
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

Kepala Puskesmas Kabila Bone

Herlina R. Pakaja, S.ST

Nip : 19710923 199103 2 011
II. Tiba di : Desa Botubarani Berangkat Dari : Desa Botubarani
Pada Tanggal : 05 Maret 2018 Ke : Desa Huangobotu
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

III Tiba di : Desa Huangobotu Tiba di : Desa Huangobotu

Pada Tanggal : 06 Maret Ke : 6-Mar
Pada tanggal : Puskesmas Kabila Bone

IV Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Tiba di : Puskesmas Kabila Bone Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan ) tersebut diatas benar dilaksanakan atas perintahnya
Pada Tanggal : 06 April 2018 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Kabila Bone Kepala Puskesmas Kabila Bone

Herlina R.Pakaja, S.ST Herlina R.Pakaja, S.ST

Nip: 19710923 199103 2 011 Nip: 19710923 199103 2 011
VII Catatan Lain-lain :
VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS KABILA BONE, KECAMATAN KABILA BONE
Jln. Trans Sulawesi Desa botutonuo Kec. Kabila Bone

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1
Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kabila Bone

2
Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Rolan Polutu

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut :-

PP No. 6 Tahun 1997

3
b. Jabatan / Instansi : b. Petugas Gudang Obat

c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas

: Memasukan LPLPO dan pengamprahan Obat Bulan
4 Maksud Perjalanan Dinas
Mei Tahun 2016

5
Alat angkutan yang dipergunakan : Kenderaan Darat

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kabila Bone

6
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Bone Bolango

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari

7
b. Tanggal Berangkat b. Mei 2016

c.Tanggal harus Kembali/tiba di tempat baru c. Mei 2016

Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
8
2

Pembebanan Anggaran

a. Instansi
9
b. Program

c. Mata Anggaran

Keterangan lain-lain:
10

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan Di : Kabila Bone

Pada Tanggal : Mei 2016

Kepala Puskesmas Kabila Bone

Misna Pakaya S.ST, SKM

Nip: 19711212 199103 2 005