I.

Berangkat dari : Puskesmas Tahai

(Tempat kedudukan)
Ke : Palangka Raya
Pada Tanggal : 08 Oktober 2023
Pimpinan Puskesmas

ELY RAHMAWATI, SKM

NIP.19810610 200501 2 014
II Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya
Pada tanggal : 08 Oktober 2023 (Tempat Kedudukan)
Ke : Pukesmas Tahai
Pada Tanggal : 18 Oktober 2023

Ketua Panitia Penyelenggara, Ketua Panitia Penyelenggara,

dr. Andrie Yogie Putra dr. Andrie Yogie Putra

SANDLIATI,S.Gz SANDLIATI,S.Gz
NIP. 19840707 200604 2 003 NIP. 19840707 200604 2 003
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
: Ke :
Pada Tanggal :

Jeriana Dewi Jeriana Dewi

Nip. 19721221 199212 2 001 Nip. 19721221 199212 2 001
IV Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada tanggal : 15 Februari 2017 (Tempat Kedudukan)
Ke : Pulang Pisau
Pada Tanggal : `16 Februari 2017

Kartono, S.Kep Kartono, S.Kep

Nip. 19740310 199403 1 006 Nip. 19740310 199403 1 006
V Tiba di : Puskesmas Tahai Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 18 Oktober 2023 atas perintahnya dan semata-mata untuk ke- pentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pimpinan Puskesmas PPK - SKPD Dinas Kesehatan

Kabupaten Pulang Pisau,

ELY RAHMAWATI, SKM TERAS,SKM,.MM

NIP.19810610 200501 2 014 NIP. 19680227 198901 1 001
VI Catatan Lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan Kealpaan.