I.

SPD Nomor : 445/ /B-4/PKY/SPD-

BOK / I /2024
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kayon,
(Tempat Palangka Raya
kedudukan)
Ke : Posyandu ILP Kasih
Bunda Jl. Danau Ilung
P.Raya
Pada tanggal : 16 Januari 2024

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

DRU SAFITRI, A.MKg

NIP. 19691211 198912 2 001
II. Tiba di : Posyandu ILP Kasih Bunda Berangkat dari : Posyandu ILP Kasih Bunda
Jl. Danau Ilung P.Raya Jl. Danau Ilung P.Raya
Pada tanggal : 16 Januari 2024 Pada tanggal : 16 Januari 2024

Mengetahui Mengetahui
Ketua Kader / Kader Ketua Kader / Kader

(…………………………………………………………….) (…………………………………………………….)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

(…………………………………………………………….) (………………………………………………………….)

IV. Tiba Kembali di UPTD Puskesmas Kayon,

Palangka Raya
Pada Tanggal, 16 Januari 2024

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang,

Hj. HARTA A.Md.Keb,SKM,M.Mkes

NIP. 19741130 199303 2 003
V. Catatan Lain-Lain
VI. Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan SPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat
yang mengesahkan tanggal/tiba. Serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
 DATA PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DI POSYANDU

NAMA POSYANDU : Posyandu ILP Kasih Bunda

NO NAMA D M F Ket

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui Palangka Raya, 16 Januari 2024

Ketua Kader/Kader Pelaksana

Dru safitri, A.MKg

NIP. 19691211 198912 2001