. I.

Berangkat dari : Sampit

(tempat kedudukan)
Ke : Palangka Raya
Pada Tanggal : 11 April 2022

Kepala Dinas,

RUSMIATI, S.H.,M.M.
NIP. 19650302 198603 2 021

II. Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya

Pada Tanggal : 11 April 2022 Ke : Sampit
Pada Tanggal : 12 April 2022

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV.Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

V. Tiba kembali : Di Sampit Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : perjalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Dinas, Kepala Dinas,

RUSMIATI, S.H.,M.M. RUSMIATI, S.H.,M.M.

NIP. 19650302 198603 2 021 NIP. 19650302 198603 2 021

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara/Daerah
apabila menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 Padang
13 Juni 2023

Padang Padang
13 Juni 2023 Sampit
16 Juni 2023
Asisten Korlap PENAS KTNA ke XVI Asisten Korlap PENAS KTNA ke XVI

Edy Seno Wahyudi Edy Seno Wahyudi

Juni 2023