I.

Berangkat dari (tempat

kedudukan) : Bandung
Ke : Tangerang
Pada tanggal : 25 Maret 2024

Dadang Supriatna, SE
NIP. 197405022007011004

II. Tiba di : Tangerang Berangkat dari : Tangerang

Pada tanggal : 25 Maret 2024 Ke : Bandung
Kepala : Pada tanggal : 25 Maret 2024
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Bandung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dadang Supriatna, SE Dadang Supriatna, SE

NIP. 197405022007011004 NIP. 197405022007011004

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.