I.

Berangkat dari : :
(Tempat Kedudukan)

Pada Tanggal : 16 Juni

: 2022
Ke : Jakarta
:

Kepala/Pimpinan/Atasan

TTD & Cap/Stempel

(Nama & Gelar)

(NIP.)

II. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta

Pada tanggal : 16 Juni 2022 Ke :
Pada tanggal : 18 Juni 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 18 Juni 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan.

Pejabat Pembuat Komitmen Pada Asdep

Kepala/Pimpinan/Atasan Pengelolaan Olahraga Pendidikan

TTD & Cap/Stempel

(Nama & Gelar) Dr. Ary Moelyadi, M.Pd

(NIP.) NIP. 19670914 1994121007

V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPP pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kekeliruan dan Kealpaan.